桂煤安监调〔2013〕4号
罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司：
2013年1月10日4时30分，你公司金龙煤矿南一采区回风下山发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。
根据国家有关法律法规，广西煤矿安全监察局牵头成立由罗城仫佬族自治县人民政府及其有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查，综合分析，形成《罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司金龙煤矿“1.10”顶板事故调查报告》（以下简称《调查报告》）,并征求罗城仫佬族自治县人民政府意见。根据有关规定，现将事故结案有关事项通知如下：
一、本次事故调查符合《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等规定。
二、罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司金龙煤矿“1.10”顶板事故是一起责任事故。
事故直接原因：巷道边帮伞檐掉落，唐秀总被砸伤致死。
事故间接原因：员工自我保安意识不强，现场管理不到位，井下作业时间不符合规定。
三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见：
（一）梁万忠，金龙煤矿安全检查员。对事故的发生负有重要管理责任，由罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（二）徐开洪，金龙煤矿矿长。对事故的发生负有管理责任，由罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司金龙煤矿，对事故的发生负有责任，由广西煤矿安全监察局处以壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)的行政处罚。
请督促所属煤矿认真吸取事故教训，严格落实《调查报告》中提出的防范措施，堵塞管理漏洞，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。
请将防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。
广西煤矿安全监察局
2013年2月25日
罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司金龙煤矿“1•10”顶板事故调查报告
2013年1月10日4时30分，罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司金龙煤矿南一采区回风下山发生一起顶板事故,造成1人死亡，直接经济损失120万元。
2013年1月11日，广西煤矿安全监察局牵头，按规定成立由罗城仫佬族自治县人民政府及其有关部门人员组成的事故调查组。调查组经过查阅有关资料，调查取证，综合分析，查明事故的经过、原因，分清事故的性质、责任，提出对事故责任人的处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故矿井概况
罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司金龙煤矿(以下简称“金龙煤矿”)位于罗城县黄金镇寺门村。
金龙煤矿为股份制企业，是罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司下辖矿井之一。矿井20世纪90年代建井，设计产能4万吨/年。2009年12月28日，广西壮族自治区工业和信息化委员会《关于批准罗城伟隆煤业有限公司金龙煤矿技术改造设计修改的函》（桂工信能源函〔2009〕98号）同意金龙煤矿进行技术改造，设计产能提高到9万吨/年。2010年1月25日，广西煤矿安全监察局《关于广西罗城伟隆煤业有限公司金龙煤矿扩建工程开采设计安全专篇的批复》（桂煤安监察字〔2010〕6号）批准其技术改造安全专篇。2012年8月12日，金龙煤矿技改工期到期，罗城县安全监管局下达停止技改建设指令，该矿停止技改施工。2012年11月26日，广西壮族自治区工业和信息化委员会《关于同意罗城伟隆煤业有限公司金龙煤矿机械化开采设计的函》（桂工信能源函〔2012〕1758号）同意金龙煤矿进行机械化改造，事故发生时，该矿机械化改造安全专篇审批手续正在办理中。矿井已安装安全监控系统、人员定位系统和通讯联络系统，压风自救系统及供水施救系统正在安装，紧急避险系统正在设计。
金龙煤矿采用平硐-斜井开拓方式，走向长壁后退式回采，爆破落煤，单体液压支柱加铰接顶梁支护，全部垮落法管理顶板，刮板运输机及矿车运煤。
发生事故的南一采区回风下山为全岩巷道，2010年8月开掘，全长420米，坡度13～15°。巷道布置在煤层底板黄金段灰岩中，距离煤层底板15米。下石炭统大塘阶黄金段（C1ds）为深灰色、灰黑色中厚层状灰岩，局部夹有泥灰岩和页岩，岩层厚度约100米。《南一采区回风下山掘进作业规程》“巷道特征及技术参数”描述如下：该巷岩层一般较稳定，成巷后一般不需要支护，但岩层易局部冒顶和片帮。
因技改工期到期和机械化改造安全专篇正在办理，金龙煤矿自2012年8月12日起停止技改施工，井下南一采区回风下山及上、下平台巷道片帮、底臌严重，断面缩小，影响矿井回风及行人安全。2013年1月，金龙煤矿对南一采区回风下山等巷道进行维修，制定有《南一采区回风下山及上、下平台维修安全技术措施》并组织施工人员学习。安全技术措施规定：在维修作业时，要始终坚持敲帮问顶制度，要时刻观察顶板压力情况，对有伞檐或有脱层岩块的，要及时用长钢钎撬下，若有压力增大的预兆，要立即采取措施，禁止盲目施工。
金龙煤矿《顶板管理制度》规定：采掘工作面的伪顶应及时处理干净，伞檐应及时处理，撬不下的应及时打上支护。严禁在伪顶和伞檐下冒险作业。
二、事故经过及抢险过程
1月9日夜班，金龙煤矿矿长徐开洪下井带班，巷道维修组组长唐秀总带领陆善、韦汉克、唐毓升、唐秀新、易秀坤等5人到南一采区回风下山整修清理巷道，主要工作内容为清理巷道浮矸、伞檐及调整加固轨道等，安全员梁万忠现场蹲点检查。在南一采区回风下山，唐秀新、易秀坤负责在下山上平台操作绞车和摘挂钩，唐秀总、陆善、韦汉克、唐毓升负责清碴、装车等。1月10日4时30分，韦汉克、唐毓升在下山清碴点上方休息，唐秀总和陆善装碴。此时，唐秀总发现清碴点巷道上帮接近顶板处有一开裂伞檐，就用钢钎试图将其撬下，没有成功，唐秀总到伞檐对面巷道下帮，坐在水管上休息。这时，伞檐突然掉落，落地后碎裂的岩块下滚砸伤正在装碴的陆善，砸中正在巷道下帮休息的唐秀总的左上腹部。
事故发生后，陆善立即呼救，梁万忠、韦汉克、唐毓升立即搬开石头救人，发现唐秀总伤势严重，梁万忠叫上平台的易秀坤打电话向地面求救。徐开洪随后赶到现场，组织人员投入救援。5时许，唐秀总被抬出井并送至罗城县人民医院抢救。8时许，唐秀总因抢救无效死亡。
事故现场勘查时发现，事故地点位于南一采区回风下山180米处，掉落的伞檐已经碎裂成数块，散落在巷道底板上，掉落点下方有1根钢钎，靠近巷道下帮水管的岩块尺寸为0.4×0.3×0.2米。该处巷道无支护，断面宽3.2米，高2.0米，顶板平整，边帮岩层层理不清。事故地点往下段巷道边帮堆积大量片帮垮落的岩块。
事故调查时发现，带班矿长徐开洪1月9日18：05下井，对井下各作业点进行带班巡查，1月10日凌晨1：00左右到达南一采区回风下山清理作业点，3：00左右离开，到其它作业点巡查，事发后在南一采区主下山主水仓处获取事故电话，随即赶往事故现场。金龙煤矿井巷维修执行两班制作业，白班上班时间为6：00～18：00，夜班上班时间为18：00～次日6：00，每班作业12小时。
死者唐秀总，男，1964年2月生，广西大化县古文乡娅头村人。2011年4月1日到金龙煤矿工作，参加矿方组织的岗前培训，培训时间72学时。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
巷道边帮伞檐掉落，唐秀总被砸伤致死。
（二）间接原因
1．员工自我保安意识不强。唐秀总发现伞檐开裂，在撬下未果后没有采取进一步措施，在伞檐掉落可能危及的区域内休息。
2．现场管理不到位。唐秀总发现伞檐开裂且撬下未果时，无人监督其采取措施，也未阻止其在危险区域休息。
3．井下作业时间长，不符合规定。井巷维修每班作业12小时，员工疲劳作业。
（三）事故性质
本次事故是由于金龙煤矿现场管理不到位，员工自我保安意识不强，井下作业时间不符合规定等造成的责任事故。
四、对事故责任人员及单位的责任认定和处理建议
（一）唐秀总，金龙煤矿巷道维修组组长。自我保安意识不强，在发现伞檐开裂且撬下未果的情况下，未采取措施，在伞檐掉落可能危及的区域内休息，对事故的发生负主要责任。鉴于唐秀总已在事故中死亡，建议免以责任追究。
（二）梁万忠，金龙煤矿安全检查员，当班巷道维修作业点蹲点检查员。现场管理不到位，在唐秀总撬下伞檐未果的情况下未督促其采取措施，对唐秀总在伞檐掉落可能危及的区域内休息未及时阻止，对事故的发生负有重要管理责任。建议由罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）徐开洪，金龙煤矿矿长，当班井下带班矿领导。未有效履行井下带班职责，未及时组织消除南一采区回风下山巷道维修过程中存在的事故隐患和险情，对唐秀总在危险区域休息行为未及时发现和纠正，对事故的发生负有管理责任。建议由罗城仫佬族自治县伟隆煤业有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（四）金龙煤矿，对员工安全教育培训不到位，现场管理不到位，南一采区回风下山巷道维修作业点存在的事故隐患未被及时发现和排除，安全生产条件不完善，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十六条的规定，对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处以壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)的行政处罚。
五、防范措施
（一）加强员工安全知识教育培训，保证培训学时及质量，提高员工安全素质和自我保安意识，杜绝违章作业。
（二）加强现场管理，带班矿领导、安全管理人员要深入现场带班管理，加强作业现场检查监控，及时发现和查处员工违章作业行为，消除事故隐患。
（三）加强顶板管理，要建立井巷掘进工程质量验收标准和办法，严格工程质量验收，及时清除巷道顶帮危岩、伞檐。井巷推广使用锚喷支护，要采取措施解决岩巷因风化造成垮冒、片帮等问题。
（四）规范劳动工时管理。要按照《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》等劳动用工方面的法律法规，合理安排劳动时间，避免员工疲劳作业。
