桂煤安监调〔2013〕10号
合山煤业有限责任公司：
2013年3月10日15时10分，合山煤业有限责任公司三矿1423主副下山联络巷发生一起顶板事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失80万元。
根据国家有关法律法规，广西煤矿安全监察局牵头成立了由合山市人民政府及其有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查，综合分析，形成《合山煤业有限责任公司三矿“3.10”顶板事故调查报告》（以下简称《调查报告》）,并征求合山市人民政府意见。根据有关规定，现将事故结案有关事项通知如下：
一、本次事故调查符合《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等规定。
二、合山煤业有限责任公司三矿“3.10”顶板事故是一起责任事故。事故直接原因：顶板冒落，韦啓金被砸伤致死。
事故间接原因：三矿安全教育培训不到位，现场管理不到位，员工违章作业。
三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见：
（一）陈森波，事故作业地点当班蹲点安全检查员，对事故的发生负有重要管理责任。由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（二）韦吉瑞，三矿二工区现场带班员，对事故的发生负有重要管理责任。由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）石文权，三矿副矿长，对事故的发生负有管理责任。由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（四）周光英，三矿矿长，对事故的发生负有重要管理责任。由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（五）合山煤业有限责任公司三矿，对事故的发生负有责任。由广西煤矿安全监察局处以壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)的行政处罚。
请督促公司所属各煤矿切实吸取事故教训，严格落实《调查报告》提出的防范措施，堵塞管理漏洞，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。
请将防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。
广西煤矿安全监察局
2013年4月28日
合山煤业有限责任公司三矿“3•10”顶板事故调查报告
2013年3月10日15时10分，合山煤业有限责任公司三矿1423主副下山联络巷发生一起顶板事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约80万元。
2013年3月11日，广西煤矿安全监察局牵头，按规定成立了由合山市人民政府及其有关部门人员参加的事故调查组。调查组经过查阅有关资料，调查取证，综合分析，查明事故的经过、原因，分清事故的性质、责任，提出事故的防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故矿井概况
合山煤业有限责任公司三矿（石村二号井）(以下简称“三矿”)位于合山市北泗乡。
三矿是合山煤业有限责任公司直属矿，为港资企业。1999年3月建井，2000年3月投产，矿井初步设计产能6万吨/年。后经改扩建，2006年核定生产能力27万吨/年，2011年生产原煤16.5万吨。矿井证照齐全、有效。
三矿井田分为浅部井和深部井，浅部井由三矿班子管理，深部井为另一个班子管理，“3.10”事故发生在浅部井。三矿已安装安全监控系统、人员定位系统、通讯联络系统、压风自救系统和供水施救系统并能正常使用，紧急避险系统尚未建立。
发生事故的1423主副下山联络巷位于1423主、副下山之间，根据《1423主副下山联络巷掘进安全技术措施》，3月10日夜班开始掘进，由主下山往副下山方向沿煤层掘进，预计掘进40m。巷道掘进断面为矩形，前20m为车场巷道，宽×高=3.8m×2.0m，后20m为煤巷，宽×高=3.0m×2.0m。巷道顶板为燧石结核灰岩，厚度为50～60m。巷道采用木棚架支护，支护规格为:顶板完好正常时，每隔2.0m打一棚架，顶板脱层、离层时，每隔0.8～1.2m打一棚架，顶板出现断裂、破碎、滴（淋）水时，每隔0.4～0.6m打一棚架并用坑木、板皮背顶背帮。
《合煤公司三矿顶板管理规定》的“采掘工作面顶板管理制度”规定：严格执行敲帮问顶制度。开工前班组长、带班员必须对工作面安全情况进行全面检查，确认无危险后方准许员工进入工作面。每个员工必须经常检查工作地点顶板、煤壁、支架等情况，发现险情要立即采取措施进行处理，处理险情由班组长指挥，安监员监督。三矿顶板管理执行矿领导分片负责制，片区负责人负责监督片区内各作业点是否按作业规程要求进行施工及按要求进行支护等。发生事故的1423主副下山联络巷掘进头由副矿长石文权负责。
二、事故发生及抢险经过
3月10日早班，三矿矿长周光英下井带班，三矿二工区带班员韦吉瑞带领该工区韦啓金、蒙桂芬、蒙桂林、蒙英4人到1423主副下山联络巷掘进作业。接班时，夜班已掘进约4米，夜班打了2根单柱，韦吉瑞组接班后支上一棚架，然后掘进作业。15时左右，垱头放完第2轮炮，接班时打上的棚架被冲击波推倒(当班第一轮炮后未打有棚架)，韦吉瑞在检查作业地点顶板时发现有脱层，遂安排韦啓金、蒙桂芬、蒙桂林、蒙英打棚架支护。作业人员首先扶正已经崩倒的棚架。15时10分，棚架支起来后，蒙桂林站在巷道下帮扶棚腿，蒙英站在巷道中间抡锤子往下帮击打棚腿，韦啓金、蒙桂芬站在蒙英身后观看。此时，韦啓金所站位置的顶板突然落下一岩块，砸对并压住韦啓金身体腰部及以下部分，岩块下落时碰倒1根单柱，倒下的单柱砸中蒙桂芬小腿。
事故发生后，正在巷道上帮背帮的韦吉瑞立即组织抢救，发现韦啓金受伤严重，蒙桂芬小腿被砸断，立即将事故情况报告调度。矿长周光英随后赶到现场，组织人员将韦啓金、蒙桂芬抬上地面并送往医院。17时30分，韦啓金在送医途中不治身亡。
事故现场勘查时发现，事故地点位于1423主副下山联络巷口处，掉落岩块尺寸为:1.6m×0.7m×0.2m，下压一根单柱。联络巷已掘进8﹒4m，打有
1架棚架，棚架距垱头5.6m，棚架往垱头方向1.1m处巷道中间有1根单柱，棚架往巷口方向1.7m处巷道上、下帮各有1根单柱，下帮单柱距主下山棚架1.1m，巷道高度2.0m，宽3.8m。冒落处顶板有一小构造，横贯整个主下山巷道，止于联络巷口与棚架之间(详见事故现场示意图)。
事故调查时发现，3月10日早班井下带班矿领导为矿长周光英，早上8时下井后先行到1423主副下山联络巷掘进头检查，随后到其它地方检查，事发时不在现场。安全检查员陈森波为1423主副下山联络巷掘进作业点蹲点检查员，接班后到作业点蹲点检查。垱头放完第二轮炮后，陈森波离开作业点到井底大巷交接班室准备交接班，事发时不在现场。
死者韦啓金，男，初中文化，42岁，广西大化县雅龙乡宏伟村人。2012年3月到矿工作，参加岗前培训72学时。2013年2月21～22日参加矿方组织的节后复工复训20学时。
伤者蒙桂芬，男，初中文化，44岁，广西都安县大兴乡古朝村人。2011年10月到矿工作，参加岗前培训72学时。2013年2月21～22日参加矿方组织的节后复工复训20学时。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
巷道顶板岩块冒落，韦啓金被砸伤致死。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位，员工安全意识差，韦啓金、蒙桂芬没有认真检查所站立地点顶板情况。
2.员工违章作业，《1423主副下山联络巷掘进安全技术措施》规定巷道采用棚架支护，支护间距2.0m，而联络巷实际已掘进8.4m，仅打1付棚架支护，支护作业现场无人监控顶板。
3.现场管理不到位，联络巷掘进头重新支护无安全检查员现场监督，员工不按《1423主副下山联络巷掘进安全技术措施》支护的行为未被及时纠正。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是由于三矿现场管理不到位，员工违章作业造成的责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
（一）陈森波，事故作业地点当班蹲点安全检查员。未有效履行现场安全检查和监督职责，对作业人员未按安全技术措施支护行为未予制止和纠正，安全检查工作不到位，对事故的发生负有重要管理责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（二）韦吉瑞，三矿二工区现场带班员。未严格执行《1423主副下山联络巷掘进全技术措施》及《合煤公司三矿顶板管理规定》进行顶板支护，对事故的发生负有重要管理责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）石文权，三矿副矿长，负责全矿安全管理及安全督查、监督工作，1423主副下山联络巷掘进作业点所在顶板管理片区负责人。安全管理不到位，对员工的安全教育培训不到位，对责任片区内员工未按安全措施要求进行支护行为监督不力，对事故的发生负有管理责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（四）周光英，三矿矿长，事故当班井下带班矿领导。未有效履行井下带班职责，未及时组织消除1423主副下山联络巷掘进作业点存在的事故隐患和险情，对事故的发生负有重要管理责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（五）三矿，安全教育培训不到位，现场管理不到位，员工违章作业，1423主副下山联络巷掘进作业点存在的事故隐患未被及时发现和排除，安全生产条件不完善，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十六条的规定，对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处以壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)的行政处罚。
五、防范措施
（一）加强员工的安全教育培训，保证培训质量，增强员工安全素质和自我保安意识，杜绝违章作业。
（二）加强巷道支护质量管理，严格执行巷道掘进顶板管理制度和安全技术措施有关规定，确保支护安全。
（三）加强现场管理，带班矿领导、安全管理人员要深入现场带班管理，加强现场作业安全监控，及时发现和查处员工违章作业行为。
