桂煤安监调〔2013〕12号

合山煤业有限责任公司：

  2013年4月13日9时10分，合山煤业有限责任公司九矿168南斜井四采区-160车场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失73万元。

   
根据国家有关法律法规，广西煤矿安全监察局牵头成立了由来宾市兴宾区人民政府及其有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查，综合分析，形成《合山煤业有限责任公司九矿168南斜井“4.13”运输事故调查报告》（以下简称《调查报告》）,并征求来宾市兴宾区人民政府意见。根据有关规定，现将事故结案有关事项通知如下：

   一、本次事故调查符合《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等规定。

   二、合山煤业有限责任公司九矿168南斜井“4.13”运输事故是一起责任事故。事故直接原因：绞车超负荷提升导致联轴器尼龙棒被切断，失去牵引力的重串车下溜引起减速器联轴器高速旋转而爆裂，罗顺强被碎片击中身亡。

   事故间接原因：安全教育培训不到位，现场管理混乱；绞车安全保护装置不完备，事故绞车无过速保护装置；违规组织技改施工。

   三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见：

   （一）罗荣星，九矿168南斜井-250车场挂钩工，对事故的发生负主要责任。由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。

   （二）罗宝军，九矿168南斜井运输工区一班班长，对事故的发生负主要管理责任。由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。

   （三）黄锡超，九矿168南斜井矿长，对事故的发生负主要领导责任。合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。

   （四）合山煤业有限责任公司九矿168南斜井，对事故的发生负有责任。由广西煤矿安全监察局处以壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)罚款的行政处罚。

   请督促公司所属各煤矿切实吸取事故教训，严格落实《调查报告》提出的防范措施，堵塞管理漏洞，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。

   请将防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。

                        广西煤矿安全监察局

                           2013年5月20日

合山煤业有限责任公司九矿168南斜井“4•13”运输事故调查报告

   2013年4月13日9时10分，合山煤业有限责任公司九矿168南斜井四采区－160车场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失73万元。

   
2013年4月15日，广西煤矿安全监察局牵头，按规定成立了由来宾市兴宾区人民政府及其有关部门组成的事故调查组。调查组经过查阅有关资料，调查取证，综合分析，查明了事故的经过、原因，分清了事故的性质、责任，提出了对事故责任人的处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下：

   一、事故矿井概况

   合山煤业有限责任公司九矿168南斜井(以下简称“九矿168南斜井”)位于来宾市兴宾区平阳镇。

   
九矿168南斜井为私人投资企业，合山煤业有限责任公司负责安全管理。矿井于1999年6月建成投产，设计能力6万吨/年，2006年核定生产能力为6万吨/年。矿井证照齐全、有效，2012年7月9日通过安全质量标准化自治区三级标准验收。矿井“六大系统”中，紧急避险系统正在设计，其余五大系统已建成并使用。

   九矿168南斜井井田分为4个采区，一、二、三采区位于井田南翼，四采区位于井田东翼。目前一采区已开采完毕，二、三采区为生产采区，四采区为机械化改造采区，正在进行清理维护等工作，但机械化改造相关手续尚未办理。

   
发生事故－160车场位于矿井四采区，该采区提升采用三级提升方式，井下设3个水平车场：-250车场（井底车场）、-160车场和-74车场。其中，-160车场和-74车场各安设一台型号为JTKB1.0×0.8绞车。根据矿方对该型号绞车在-160车场使用时提升能力计算结果，每钩串车只能挂4个重车。

   该矿《井运挂钩工安全生产责任制》规定:严格执行矿车提升串车数规定，不准超车数提升。

   二、事故经过及抢险过程

   
4月13日早班，九矿168南斜井副矿长江洪下井带班，运输工区一班班长罗宝军带领罗荣星、罗顺强、罗宝奇、罗宝松、韦义停、蓝桂积等7人下井进行运输提升作业。其中，罗宝军、罗宝奇、罗宝松3人在-74车场作业；罗顺强、韦义停、蓝桂积在-160车场作业，罗顺强负责开绞车，韦义停、蓝桂积负责摘挂钩；罗荣星在-250车场摘挂钩。9时左右，-160车场挂钩工韦义停、蓝桂积将当班第一钩空串车下放-250车场，约9时5分，-250车场挂钩工罗荣星向-160车场发出提升信号，

-160车场绞车工罗顺强发出响应信号后开启绞车开始提升。约9时10分，当重串车提升到距离-160车场变坡点10米处时，在该车场口等待摘钩的蓝桂积突然看到，提升钢丝绳在剧烈弹跳后重串车迅速下溜，蓝桂积随即招呼韦义停立即撤离，刚走出10多米距离，绞车处传出爆炸声，车场照明灯随即熄灭。蓝桂积、韦义停朝绞车处呼叫罗顺强名字，无回应后2人跑到-74车场汇报罗宝军。此时，带班副矿长江洪巡查到-160联络巷，闻到一股焦味，立即赶到-160绞车硐室查看，发现罗顺强仰躺在绞车边上，身体多处受伤，呼唤也无反应。江洪立即汇报地面调度，并组织人员抢救。10时10分，罗顺强被送出地面，经120急救医生检查确认，罗顺强已经死亡。

   
事故现场勘查时发现，－160车场绞车型号为JTKB1.0×0.8，连接减速器端的联轴器已完全碎裂，撒落在硐室底板上；连接电动机端的联轴器完好，联轴器上8个孔洞里的尼龙棒尚在且切面平齐。-160车场到-250车场之间提升绞车道坡度25°，绞车道轨面平整，在－250车场起坡点附近，重串车与提升钢丝绳连接，6个重车撞成一团，装载物撒落一地；在挂钩点右上方巷帮挂有“限挂4个矿车”的纸质牌板。

   死者罗顺强，男，1966年11月26日生，广西忻城县新圩乡新圩村人。2013年3月20日到矿工作，参加岗前培训并取得入井证，无煤矿提升机操作资格证。

   三、事故原因及性质

   （一）直接原因

   绞车超负荷提升导致联轴器尼龙棒被切断，失去牵引力的重串车下溜引起减速器联轴器高速旋转而爆裂，罗顺强被碎片击中身亡。

   （二）间接原因

  1. 安全教育培训不到位，现场管理混乱。-250车场挂钩工罗荣星违章超挂矿车、-160车场绞车工罗顺强无证上岗行为无人制止和纠正。

   2.绞车安全保护装置不完备，事故绞车无过速保护装置，致使重串车高速下溜时无法有效制动。

   3．违规施工，四采区作为矿井机械化改造采区，在没有办理相关手续的情况下违规组织技改施工。

   （三）事故性质

   本次事故是由于九矿168南斜井违规施工，安全教育培训不到位，现场管理不到位，员工违章作业造成的责任事故。

   四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

   （一）罗顺强，九矿168南斜井井下运输工，事故当班-160车场绞车操作工。安全意识淡薄，无证上岗，违章操作提升绞车，对事故的发生负主要责任。鉴于罗顺强已在事故中死亡，建议免以责任追究。

   （二）罗荣星，九矿168南斜井-250车场挂钩工。违章超挂矿车，违反《煤矿安全规程》第三百七十二条的规定，对事故的发生负主要责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。

  （三）罗宝军，九矿168南斜井运输工区一班班长。违规安排无煤矿提升机操作资格证的罗顺强操作-160车场提升绞车，对事故的发生负主要管理责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。

   （四）黄锡超，九矿168南斜井矿长。作为矿井安全生产第一责任人，未能有效履行安全生产管理职责，四采区违规施工，井下现场管理混乱，员工无证上岗，违章作业，对事故的发生负主要领导责任。建议合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。

   
（五）九矿168南斜井，四采区违规施工，现场管理混乱，安全教育培训不到位，员工无证上岗，违章作业，－160车场存在的事故隐患未被及时发现和排除，安全生产条件不完善，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十三条的规定，对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处以壹拾伍万元人民币(￥150，000﹒00)的行政处罚。

   五、防范措施

   （一）加强安全教育培训，特种作业人员必须持证上岗，井下作业人员必须参加岗前培训72学时。加强在岗员工安全培训，提高安全素质和自我保安意识，杜绝违章作业。

   （二）加强现场管理，带班矿领导、安全管理人员要深入现场带班管理，加强现场管控，杜绝员工无证上岗和未经培训上岗现象，及时发现和严厉查处违章作业行为。

   （三）绞车安全保护装置必须配备完善，装设过速保护装置，确保其在提升速度超过最大速度时动作，实施有效制动。

   （四）严格技改手续，矿井技改项目必须按照相关规定办理立项、核准等手续，制定安全专编并报批，严格按照设计组织施工。