桂煤安监调〔2013〕15号
东罗工矿实业有限公司：
2013年4月17日15时40分，广西扶绥县东罗工矿实业有限公司广龙矿发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。
依据国家有关法律、法规的规定，广西煤矿安全监察局牵头成立了广西扶绥县东罗工矿实业有限公司广龙矿“4.17”运输事故调查组。调查组经过全面调查，综合分析，形成了《广西扶绥县东罗工矿实业有限公司广龙矿“4.17”运输事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），并征求崇左市扶绥县人民政府的意见。根据有关规定，现将事故结案有关事项通知如下：
一、本次事故调查符合《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国家安全生产监督管理总局令第493号）等规定。
二、广西扶绥县东罗工矿实业有限公司广龙矿“4.17”运输事故是一起责任事故。
事故直接原因：重串车提升过程中副绳尾车插销脱出，副绳拖地，副绳末端打结成的“○”型圈套住轨道护轨，造成重车调头侧翻，挂钩工被压死。
事故间接原因：员工违章作业，隐患排查和整改不到位，现场管理不到位，技术管理有缺陷。
三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见：
（一）梁玉义，广龙矿地面脱钩工。未按照操作规程更换副绳，违章作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。
（二）胡伟义，广龙矿机电副矿长。在提升运输过程中存在的安全隐患，没有及时排查和治理，对事故的发生负有主要管理责任。由东罗工矿实业有限公司按企业内部管理规定给予经济处罚。
（三）韦平，广龙矿安全副矿长，当班带班矿领导。现场管理不到位，安全培训不到位，对事故的发生负有重要管理责任。由东罗工矿实业有限公司按企业内部管理规定给予经济处罚。
（四）蒙冠强，广龙矿代理矿长。作为安全生产第一责任人，未正确履行安全生产管理职责，现场管理不到位，对事故的发生负有重要管理责任，由东罗工矿实业有限公司按企业内部管理规定给予经济处罚。
（五）广龙煤矿。现场管理不到位；提升运输隐患排查治理不到位；员工教育培训不到位，员工违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条和第三十六条的规定，对事故发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，由扶绥县安全生产监督管理局对东罗工矿实业有限公司广龙矿处以壹拾伍万元人民币（￥150000.00元）的行政处罚。
请督促广龙矿切实吸取事故的教训，严格落实《事故调查报告》中提出的防范措施，堵塞管理漏洞，及时消除生产安全隐患，防止类似事故再次发生。
请将防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。
广西煤矿安全监察局
2013年6月13日
广西扶绥县东罗工矿实业有限公司广龙矿“4.17”运输事故调查报告
2013年4月17日15时40分，广西扶绥县东罗工矿实业有限公司广龙矿发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。
2013年4月18日，广西煤矿安全监察局牵头成立了由扶绥县人民政府，扶绥县安监局、监察局、工信局、公安局和总工会等有关部门组成事故调查组,并邀请了扶绥县检察院参与调查。调查组经过查阅有关资料、调查取证、综合分析，查明了事故的经过和原因。分清了事故的责任，制定了防止类似事故再次发生的防范措施，现将调查结果报告如下:
一、事故矿井概况
扶绥县东罗工矿实业有限公司广龙矿位于扶绥县城西南部，是原国有大型企业(广西东罗矿务局)实行政策性破产后，由部分下岗职工于2001年3月对原广西东罗矿务局那全二号井进行资产重组的股份制企业。矿井始建于1997年8月，1999年3月建成简易投产，该矿证照齐全有效，属生产矿井，核定生产能力为9万吨/年。该矿井采用斜井开拓、双翼单水平开采，中央并列抽出式通风。主井采用1.6m绞车串车提升,每串六辆0.6m3“V”型矿车，地面车场为平车场,人工翻煤、矸，11.4KW调度绞车辅助调车。
“六大系统”建设及使用情况：该矿井“六大系统”建设（井下紧急避险系统除外）于2012年11月份施工结束，并经自治区安监局验收合格，目前各系统正常运行。
二、事故发生及抢救经过
2013年4月17日早班（8：00-16:00），班长许全高安排工作：梁玉义负责地面脱大钩，陆任彩负责脱尾钩，许全高和吴勇兵负责井下车场挂钩，吴勇兵负责挂尾钩，韦灵芝负责井口“11.4kw”调度绞车和登记上井车数，李月丽、谢世英、蒙剑敏负责倒煤车，梁秀蓉负责提升绞车，随后开展工作。15时40分左右，当井底车场拉上6辆重车上到井口时，韦灵芝在数上井车数时，发现重车副绳尾端拖地，就指着副绳大声对陆任彩喊：“尾绳掉了”，由于车速较快，陆任彩抓不到副绳，梁玉义还是按往常一样在规定地点脱大钩，这时副绳尾端打有一个结，成“○”型圈刚好勾住地面空车道护轨头，导致重车的第一辆车被反牵回头侧翻，梁玉义来不及躲闪，被重车压在下面，随后陆任彩就大声叫人抢救，听到抢救声后，现场和办公室上班的人员都过来把重车抬起，把梁玉义救出。矿长蒙冠强在现场组织施救，电话联系医院120前来进行抢救，16时20分梁玉义被送往东罗镇中心卫生院抢救，经医院诊断发现其伤势严重，决定送往南宁治疗，在送往南宁途中死亡。
死者：梁玉义，男，47岁，广西扶绥县渠旧镇人，在矿部受过岗前培训，岗前培训时间达到72小时。
事故现场勘察情况：主井提升坡度为23°，井口转平点设有阻车器，阻车器距离重车道和空车道分岔点为5米，重车道和空车道之间的距离为2米，副绳的长度14.7米，每辆车身长度1.2米，车与车之间用三环铁链连接，副绳尾端打有一个结，成“○”型圈，距离副绳插销孔有0.5米，副绳尾端插销孔有3个钢丝绳绳卡，绳卡间距为0.15米。空车道护轨长度为1.2米，护轨头呈垂直平面，高度2cm,
空车道上有6辆空车与重车道的6辆重车（事故车）平行。（详见附件1）。
经核实，2013年4月17日上早班后，梁玉义检查钢丝绳时，发现副绳有断丝，就更换一条新的副绳，当又发现新更换的副绳超长，套住6辆车有松动，就将副绳打一个结缩短，形成副绳尾端“○”型圈。 以前在运输过程中曾有过副绳尾绳插销脱出现象。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因：
重串车提升过程中副绳尾车插销脱出，副绳拖地，打结成的“○”型圈套住轨道护轨，重车调头侧翻，挂钩工被压死。
（二）事故的间接原因：
1.员工违章作业。副绳超长不按照操作规程进行缩短，人为打结成“○”型圈，操作处置不当。
2.隐患排查和整改不到位。矿机电管理部门对在提升运输过程中曾有过副绳尾绳插销脱出现象重视不够，没有及时排查和整改。
3.现场管理不到位。矿部管理人员安全责任落实不到位，对副绳打结成“○”型圈存在的安全隐患没有及时发现和制止。
4.技术管理有缺陷。斜井串车提升直插销无防脱销闭锁装置。
四、事故的性质
经调查认定，本次事故是由于员工违章作业，安全隐患没有及时发现和整改，现场管理不到位造成的责任事故。
五、事故责任认定及处理意见
（一）梁玉义，广龙矿地面脱钩工。未按照操作规程更换副绳，人为将副绳打一个结，造成重串车在提升运输过程中，副绳打结成“○”型圈套住轨道护轨，导致重串车的第一辆车调头侧翻发生事故。对事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）胡伟义，广龙矿机电副矿长。对在提升运输过程中曾有过副绳尾绳插销脱出现象重视不够，没有及时组织排查和治理安全隐患。对事故的发生负有主要管理责任。建议由东罗工矿实业有限公司按企业内部管理规定给予经济处罚。
（三）韦平，广龙矿安全副矿长，当班带班矿领导。履行提升运输安全检查职责不到位，没有及时发现和制止重串车在运行中副绳打结成“○”型圈存在的安全隐患，对该矿员工教育培训不到位负有重要管理责任。建议由东罗工矿实业有限公司按企业内部管理规定给予经济处罚。
（四）蒙冠强，广龙矿代理矿长。作为安全生产第一责任人，未正确履行安全生产管理职责。现场管理不到位，对在提升运输过程中曾有过副绳尾绳插销脱出的安全隐患问题失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，对事故的发生负有重要管理责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由东罗工矿实业有限公司按企业内部管理规定给予经济处罚。
（五）广龙煤矿。现场管理不到位，对曾有过副绳尾绳插销脱出现象重视不够；提升运输隐患排查治理不到位；员工教育培训不到位，员工违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条和第三十六条的规定，对事故发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由扶绥县安全生产监督管理局对东罗工矿实业有限公司广龙矿处以壹拾伍万元人民币（￥150000.00元）的行政处罚。
六、事故防范及整改建议
（一）加强对员工安全教育培训，保证培训质量，增强员工安全素质和自我保安能力，杜绝违章作业。
（二）必须规范提升运输安全操作规程，严格执行提升运输管理操作规程和安全措施的落实。认真吸取事故教训，举一反三，防止类似事故的再次发生。
（三）加强现场管理，带班领导、安全管理人员深入现场带班，加强现场检查和安全管理，加强现场作业安全监控，及时发现和组织消除现场存在的安全隐患，及时查处“三违”行为。
（四）加强技术管理。斜井串车插销要安装防脱销闭锁装置，防止类似事故发生。
