桂煤安监调〔2013〕17号
环江毛南族自治县人民政府：
2013年6月10日9时20分，你县红山朝阳煤业有限公司朝阳矿发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失128万元。
根据国家有关法律法规，广西煤矿安全监察局牵头成立了由环江毛南族自治县人民政府及其有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查，综合分析，形成《广西环江红山朝阳煤业有限公司朝阳矿“6.10”机电事故调查报告》（以下简称《调查报告》）,并征求你县人民政府意见。根据有关规定，现将事故结案有关事项通知如下：
一、本次事故调查符合《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等规定。
二、广西环江红山朝阳煤业有限公司朝阳矿“6.10”机电事故是一起责任事故。事故直接原因：吴万君在湿滑轨面上行走时跌落水沟，伸手抓住漏电电缆，触电身亡。
事故间接原因：朝阳矿机电设备管理维护不到位，巷道安全质量标准化工作存在缺陷。
三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见：
（一）梁高贵，朝阳矿井下电钳工。对事故的发生负重要责任，由朝阳矿按照内部有关规定给予经济处罚。
（二）杨永和，朝阳矿机电工区副工区长。对事故的发生负重要管理责任，由朝阳矿按照内部有关规定给予经济处罚。
（三）陈旭平，朝阳矿机电副矿长。对事故的发生负有重要领导责任，由朝阳矿按照内部有关规定给予经济处罚。
（四）广西环江红山朝阳煤业有限公司朝阳矿。对事故的发生负有责任，由广西煤矿安全监察局处以壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)罚款的行政处罚。
请督促辖区各煤矿切实吸取事故教训，严格落实《调查报告》提出的防范措施，堵塞管理漏洞，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。
请广西环江红山朝阳煤业有限公司将防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。
广西煤矿安全监察局
2013年7月19日
广西环江红山朝阳煤业有限公司朝阳矿“6.10”机电事故调查报告
2013年6月10日9时20分，广西环江红山朝阳煤业有限公司朝阳矿500大巷原十一采区上平台绕道发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失128万元。
2013年6月13日，广西煤矿安全监察局牵头，成立了由环江县人民政府，县监察局、安监局、公安局、工信局、总工会等部门组成的事故调查组，邀请县人民检察院派员参加事故调查。调查组经过现场勘查，询问有关证人，查阅有关资料，提取证言证物，综合分析，查明了事故的经过和原因，分清了事故性质和责任，提出了事故的防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故矿井概况
广西环江红山朝阳煤业有限公司朝阳矿（以下简称“朝阳矿”）位于环江县驯乐乡境内，距环江县城90公里。
朝阳矿原为广西红茂矿务局所属矿井，始建于1970年。2002年7月广西红茂矿务局实施政策性破产，经过重组成立广西环江红山朝阳煤业有限公司，继续对朝阳矿进行生产经营活动。朝阳矿为生产矿井，原设计生产能力6万吨/年，核定生产能力6万吨/年。2008年矿井实施技术改造，核定生产能力由6万吨/年提高到15万吨/年。
朝阳矿证照齐全、有效，2012年通过自治区二级安全质量标准化验收，“六大系统”中除紧急避险系统正在建设外，其余系统已通过自治区有关部门验收，运行正常。
矿井采用平硐—斜井开拓，中央并列抽出式通风。矿井现有十六和十八两个采区，其中十六采区为生产采区，十八采区为技改采区。采煤工作面采用走向长壁后退式采煤方法，爆破落煤，单体液压支柱加铰接顶梁支护，全部垮落法管理顶板，采用溜槽、刮板输送机运煤，采区运输平巷采用防爆柴油机车牵引串车运输，平硐及地面采用架线电机车牵引串车运输。
二、事故发生前矿井生产作业情况
2013年6月8日夜班之前，朝阳矿井下正常生产作业。2013年6月8日6～10时，矿井因外线故障停电，无人下井作业。6月8日中班至事故发生时，朝阳矿检修井下主提升绞车，重新浇筑刹车机座，矿井处于停产检修状态，井下只进行通风、排水及巷道清理等工作。
三、事故发生经过
2013年6月10日7时30分，朝阳矿三工区区长李果宗带领该工区一班班长吴万君、李吉明等7名员工入井到七采区绞车道中部清理作业。
入井过程中，按照习惯，吴万君等人路过原十一采区变电所时，进入变电所换鞋，将原先穿的水鞋置于变电所，改穿解放鞋到作业点作业。由于七采区绞车道中部清理作业点流水量大，穿解放鞋作业不方便，8时30分左右，吴万君离开作业点，到原十一采区变电所换鞋。
9时左右，朝阳矿运输工区柴油机车司机韦松泰到七采区下部车场扳道岔时，发现前方约20米处有矿灯亮着，以为有人进来，可等了一会，没有动静。韦松泰就朝亮灯处靠近观察，距离大约10米时，韦松泰发现有人跌坐在水沟里，呼唤没有反应。韦松泰因害怕不敢靠近，就跑到七采区下部车场打铃硐室，电话报告七采区绞车道上部车场。正在七采区绞车道上部车场的三工区区长李果松接到报告后，叫上当班员工李吉明一起赶往事故现场。到现场时，李果宗看到班长吴万君跌坐在水沟里，背靠巷帮，双手搭在膝盖上，头顶有橡胶电缆通过，电缆上有一纵向破损，表面有焦痕。两人将吴万君抬到轨道中间摆放并进行人工呼吸。触电地点巷道断面为三心拱形，砌碹支护，净宽2.06米，轨面至拱顶高1.58米，巷道地势低洼，积水多，轨道枕木被积水淹没，轨面湿滑，铁轨距离右巷帮0.65米；巷道右侧有简易水沟。
在急救过程中，李果宗、李吉明发现吴万君穿着解放鞋，其右手食指、中指根部有烧焦的痕迹，结合电缆上的焦痕，两人判断吴万君触电了。李果宗跑到七采区下部车场打铃硐室，将事故情况报告地面，要求地面断开井下供电电源。
接到事故报告后，朝阳矿矿长黎坚、机电副矿长陈旭平等立即下井救援。在经过原十一采区变电所时，陈旭平将途经事故地点电缆的供电电源断开。在确认吴万君现场急救无效后，矿方向政府有关部门报告，并将吴万君抬出地面。环江县公安局驯乐派出所民警现场勘验后确认吴万君已经死亡。
事故调查时发现，朝阳矿机电工区于6月7日（即停产检修前）对井下电气设备进行检查维护，对低压检漏装置的运行情况进行跳闸试验，原十一采区变电所矿用隔爆型真空馈电开关正常、完好。6月8日至事故发生时，井下处于检修状态，低压检漏装置未进行跳闸试验。6月10日早班井下电钳工梁高贵入井到主提升绞车处检修绞车，未对原十一采区变电所矿用隔爆型真空馈电开关进行检漏试验。
死者吴万君，男，初中文化，1973年4月10日生，住四川省荣度佳镇斜石板村5组42号，2013年2月到矿工作，参加岗前培训72学时。
四、事故现场勘察情况
原十一采区变电所入口右侧地上有2双水鞋，一双解放鞋。变电所有高压开关1台，200KVA干式变压器1台，连接变压器低压侧的是一台矿用隔爆型真空馈电开关（型号为KBZ-400），由真空馈电开关接出的断面规格为35㎜2橡胶电缆通过事故地点，电压等级660V。打开真空馈电开关检查时发现：漏电保护装置外观未见异常，过流保护装置外壳已被烤熔并出现2个破洞，保护装置的变压器已烧糊。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
根据现场勘察及证人证言综合分析认定，吴万君在赶往变电所换鞋途中，经过事故地点时，为避免解放鞋被水浸泡而选择走右侧轨面（因为右侧轨面距离巷帮较近且巷帮上有电缆可以攀扶）。因轨面湿滑不慎跌落水沟，情急之中伸手抓住电缆。由于原十一采区变电所矿用隔爆型真空馈电开关检漏装置失效，吴万君抓对电缆破损处导致触电身亡。
（二）间接原因
1、机电设备管理维护不到位。停产检修期间未对井下低压检漏装置的运行情况进行跳闸试验，原十一采区变电所矿用隔爆型真空馈电开关保护装置失效未及时发现和处置，事故地点橡胶电缆出现破损未及时发现和更换。
2、巷道安全质量标准化工作存在缺陷。触电地点巷道高度不足2米，排水不畅，积水严重，巷道质量未达到《广西煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法》（试行）（桂安监管煤〔2010〕29号）的相关要求。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是由于朝阳矿井下机电设备及电缆管理维护不到位，巷道安全质量标准化工作存在缺陷造成的责任事故
六、对事故责任人和责任单位的责任认定和处理建议
（一）梁高贵，朝阳矿井下电钳工。事故当班电钳工，未按规定对原十一采区变电所矿用隔爆型真空馈电开关进行巡回检查维护和检漏试验，对事故的发生负重要责任。建议由朝阳矿按照内部有关规定给予经济处罚。
（二）杨永和，朝阳矿机电工区副工区长，主持全面工作。对矿井机电设备及电缆管理维护不到位，未按规定落实人员对井下低压检漏装置的运行情况进行跳闸试验，对事故的发生负重要管理责任。建议由朝阳矿按照内部有关规定给予经济处罚。
（三）陈旭平，朝阳矿副矿长，分管机电、运输工作。机电管理不到位，未能有效督促有关部门、人员开展对井下电气设备及电缆的日常检查维护和保养，未按规定对井下低压检漏装置的运行情况进行跳闸试验，对事故的发生负有重要领导责任。建议由朝阳矿按照内部有关规定给予经济处罚。
（四）广西环江红山朝阳煤业有限公司朝阳矿，机电设备及电缆管理维护不到位，巷道安全质量标准化工作存在缺陷，安全生产条件不完善，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条、第十九条的规定，对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第（一）款的规定，建议由广西煤矿安全监察局处以壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)罚款的行政处罚。
七、防范措施
（一）加强矿井机电设备及电缆的管理和维护。要建立设备定期检验、检测、维护、保养和检修制度，保证设备完好；入井电缆要进行预防性试验，合格后方准投入使用，要定期对输电线路进行巡线检查，排除故障隐患；井下低压馈电线上，必须装设检漏保护装置或有选择性的漏电保护装置，保证自动切断漏电的馈电线路；每天必须对低压检漏装置的运行情况进行1次跳闸试验。
（二）加强矿井安全质量标准化工作。采区平巷净高不得低于2米，薄煤层内高度不得低于1.8米。加强井巷疏排水工作，巷道积水要及时排干。要建立矿井安全质量标准化管理制度，制定达标计划和标准并严格执行。已经通过安全质量标准化验收的矿井，必须按照《广西煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法》（试行）（桂安监管煤〔2010〕29号）要求加强维护管理，保持标准不降低。
