桂煤安监调〔2013〕18号
合山煤业有限责任公司：
2013年6月29日14时左右，合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井-60轨道延伸车场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失65万元。
根据国家有关法律法规，广西煤矿安全监察局牵头成立了由合山市人民政府及其有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查，综合分析，形成《合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井“6.29”运输事故调查报告》（以下简称《调查报告》）,并征求合山市人民政府意见。根据有关规定，现将事故结案有关事项通知如下：
一、本次事故调查符合《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等规定。
二、合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井“6.29”运输事故是一起责任事故。事故直接原因：-60轨道延伸车场重车溜车，李勇推空车进入车场途中被下溜的重车撞伤致死。
事故间接原因：安全教育培训不到位，现场管理不到位，员工违章作业，-60轨道延伸车场存在缺陷。
三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见：
（一）李勇，三矿三号北斜井协议工。对事故的发生负重要责任，鉴于其已在事故中死亡，免予责任追究。
（二）刘明团，三矿三号北斜井采掘班组长。对事故的发生负重要管理责任，由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）肖靖，三矿三号北斜井副矿长兼技术负责人。对事故的发生负重要管理责任，由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚
（四）罗德冠，三矿三号北斜井副矿长。对事故的发生负重要领导责任，由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（五）合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井，对事故的发生负有责任，由广西煤矿安全监察局给予罚款壹拾伍万元人民币（￥150，000.00）的行政处罚。
请督促公司所属各煤矿切实吸取事故教训，严格落实《调查报告》提出的防范措施，堵塞管理漏洞，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。
请将防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。
广西煤矿安全监察局
2013年8月1日
合山市合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井“6•29”运输事故调查报告
2013年6月29日14时左右,合山市合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井-60轨道延伸车场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失约65万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，2013年7月1日，广西煤矿安全监察局牵头，成立了由合山市人民政府，市监察局、安监局、经贸局、公安局、总工会等部门参加的事故调查组,邀请合山市人民检察院派员参加事故调查。调查组经过现场勘查，查阅资料,调查取证,综合分析,查明了事故的经过和原因,分清了事故的性质和责任,制定了防止此类事故再次发生的防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故矿井概况
合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井（以下简称“三号北斜井”）位于合山市北泗乡境内，北距柳州109公里，南距南宁167公里。
三号北斜井为私人投资企业，合山煤业有限责任公司负责安全管理。三号北斜井为生产矿井，设计生产能力6万吨/年，证照齐全、有效。“六大系统”中除紧急避险系统正在建设外，其余五大系统已建成并正常使用。
三号北斜井为瓦斯矿井，斜井开拓，走向长壁式采面布置，爆破落煤，单体液压支柱支护，平巷人工推车运输，斜井串车（使用侧翻式“V”型矿车）提升，中央分列抽出式通风。
发生事故的-60轨道延伸车场与-60轨道下山下部车场连接，是为掘进-60轨道延伸巷提供便利而设置的临时车场。-60轨道延伸巷为矿井机械化改造巷道之一，掘通成巷后作为通风、运输和行人使用。根据《-60轨道延伸巷车场设计》，车场设计长度60m，轨道设计坡度3‰，巷道边帮与边轨距离不小于60㎝。
《三矿三号北斜井-60轨道延伸巷运输管理安全技术措施》规定，-60轨道延伸车场最多只能存放7个重车，由于该车场巷道宽度不够，要求每趟重车（7个重车）必须出到-60轨道下山下部车场后，方可推空车进入-60轨道延伸车场。由于重车道有3‰的坡度，有重车在车场时，必须用刹车棍刹好车轮，防止重车溜车。
二、事故发生及抢险经过
2013年6月29日早班8时左右，三矿三号北斜井二工区班长刘明团带领民工罗绍苏、秦英明、李勇到-60轨道延伸巷掘进作业，副矿长罗德冠下井带班。10时许，当头放完炮开始出碴。
出碴的程序是：秦英明操作11.4调度绞车将一个空矿车放到垱头，4人一起人工装碴。装满后，由秦英明、罗绍苏上到延伸车场，秦英明操作绞车将重车提到延伸车场，罗绍苏负责摘挂钩。当第一个重车在-60轨道延伸车场重车道惯性溜车并停下来后，罗绍苏从重车里抓一把煤碴撒在车轮前方的轨面上，阻止重车下溜。
当装满两车碴并提升到延伸车场后，刘明团安排李勇到-60轨道下山下部车场调度空车，其余三人继续装碴和提升。
14时左右，秦英明、罗绍苏将第四个装满碴的矿车提升到延伸车场，罗绍苏摘钩后，重车惯性下溜，撞击先前停在重车道上的三个重车，四个重车一起下溜。此时，李勇推着一个空矿车准备通过道岔进入-60轨道延伸车场空车道，继续下溜的重车组在道岔上撞上李勇所推的空矿车，空矿车后退并脱轨，李勇被空矿车撞到巷帮。罗绍苏上前查看时，看见李勇被矿车和巷帮夹住，急忙叫秦英明过来救人，未成功。秦英明跑到垱头报告刘明团，三人一起推开矿车，将李勇救出并送上地面。15时50分，李勇被送往合山市人民医院，经抢救无效死亡。
事故现场勘查时发现，-60轨道延伸车场入口处装有一台局扇，正常开启。事故地点距离局扇7米，此处巷道砌碹支护，巷宽1.65米，进入车场方向左边轨距离左侧巷帮0.4米，轨距0.60米,进入车场方向右边轨距离右巷帮0.65米，所使用的侧翻式“V”型矿车上口宽1.0米。在重车道上随机选取5个点测量轨道坡度，均值为8.7‰。-60轨道延伸车场未发现有刹车棍。
经调查，-60轨道延伸车场11.4调度绞车操作工秦英明为三矿三号北斜井农民协议工，无绞车操作资格证。早班带班副矿长罗德冠8时43分下井,对井下包括-60皮带延伸巷掘进头、-60轨道延伸巷掘进头等作业点进行巡查，19时49分升井,事发时不在事故现场。
死者李勇，男，小学文化，1956年3月4日生，广西博白县凤山镇斗垌村人，2009年5月到矿工作，参加岗前培训并获取合山煤业有限责任公司颁发的入井证。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
-60轨道延伸车场重车溜车，李勇推空车进入车场途中被下溜的重车撞伤致死。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位，员工违章操作。李勇在推车时未做到时刻注意前方，在-60轨道延伸车场重车未推出的情况下，违章推车进入延伸车场，罗绍苏对摘钩后的重车未按规定采取防止溜车措施，秦英明无证操作调度绞车。
2.现场管理不到位。李勇、罗绍苏、秦英明等员工违章操作行为未被及时发现和制止。
3.-60轨道延伸车场存在缺陷。车场入口巷道宽度、延伸车场重车道坡度不符合设计要求，车场未配备刹车棍等可靠矿车制动装置。
（三）事故性质
经调查认定，这起事故是由于三号北斜井安全教育培训不到位，现场管理不到位，员工违章作业，-60轨道延伸车场存在缺陷造成的责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定及处理建议
（一）李勇，三矿三号北斜井协议工。违章作业，推车时未做到时刻注意前方，在-60轨道延伸车场重车未推出的情况下，违章推车进入延伸车场，违反《煤矿安全规程》第三百六十二条的规定，对事故的发生负重要责任。鉴于李勇已在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）刘明团，三矿三号北斜井采掘班组长。未认真履行对本班组员工督促管理职责，在-60轨道延伸车场重车未推出的情况下，安排李勇到-60轨道下山下部车场调度空车，未能督促罗绍苏按规定采取防溜车措施和制止秦英明无证操作绞车，对事故的发生负重要管理责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）肖靖，三矿三号北斜井副矿长兼技术负责人，负责矿井生产技术管理工作，协助矿长管理矿井安全质量标准化工作。技术管理不到位，
-60轨道延伸车场重车道坡度不符合设计要求，车场入口巷道断面不达标，违反《煤矿安全规程》第二十三条的规定，对事故的发生负重要管理责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚
（四）罗德冠，三矿三号北斜井副矿长，负责运输及矿井标准化工作，事故当班井下带班矿领导。对井下作业场所检查巡视不到位，未及时发现和制止员工违章作业行为，违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全监管总局令第33号）第九条的规定，对事故的发生负重要领导责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（五）合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井，安全教育培训不到位，现场管理不到位，员工违章作业，-60轨道延伸车场存在的事故隐患未被及时发现和排除，安全生产条件不完善，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十六条、第三十六的规定，对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予合山煤业有限责任公司三矿三号北斜井壹拾伍万元人民币（￥150，000.00）罚款的行政处罚。
五、防范措施
（一）加强员工安全教育培训，切实提高从业人员安全素质。要建立完善煤矿从业人员培训制度，保证培训质量，提高从业人员安全素质，增强员工安全意识和自保能力，杜绝违章作业。
（二）加强现场管理，落实现场管理制度。要按照规定配足安全管理人员，加强作业现场跟班、带班管理，落实现场管理制度；带班矿领导要加强巡回检查，全面掌握当班井下安全生产状况，及时发现和组织消除作业现场存在的安全隐患，从严查处“三违”行为。
（三）规范车场巷道设计，加强作业管理。车场巷道设计必须符合规范，车场巷道中车辆最突出部分与巷道两侧距离必须符合《煤矿安全规程》第二十二条的规定。不得在能自动滑行的坡道上停放车辆，确需停放时，必须用可靠的制动装置将车辆稳住。
