桂煤安监调〔2013〕23号
广西壮族自治区右江矿务局有限公司：
2013年8月6日16时5分，广西壮族自治区右江矿务局有限公司小龙矿1331工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失53万元。
根据国家有关法律法规，广西煤矿安全监察局牵头成立了由田东县人民政府及其有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查，综合分析，形成《广西壮族自治区右江矿务局有限公司小龙矿“8.6”顶板事故调查报告》（以下简称《调查报告》）,并征求田东县人民政府意见。根据有关规定，现将事故结案有关事项通知如下：
一、本次事故调查符合《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等规定。
二、广西壮族自治区右江矿务局有限公司小龙矿“8.6”顶板事故是一起责任事故。事故直接原因：蒙振坡用钢钎戳动棚架梁头煤壁时，钢梁松动并脱落，顶板应力失衡下压，棚架倒伏，蒙振坡被压伤致死。
事故间接原因：小龙矿安全教育培训不到位，现场管理不到位，技术管理有缺陷。
三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见：
（一）李子单, 小龙矿采煤中队指导员，当班中队现场管理员。对事故的发生负有重要管理责任，给予李子单行政警告处分，并由广西壮族自治区右江矿务局有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（二）何静，小龙矿生产科科长。对事故的发生负有管理责任，由广西壮族自治区右江矿务局有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）王世雄，小龙矿副矿长,事故当班井下带班矿领导。对事故的发生负领导责任，由广西壮族自治区右江矿务局有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（四）广西壮族自治区右江矿务局有限公司小龙矿,对事故的发生负有责任，由广西煤矿安全监察局给予广西壮族自治区右江矿务局有限公司小龙矿罚款壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)的行政处罚。
请督促公司所属各煤矿切实吸取事故教训，严格落实《调查报告》提出的防范措施，堵塞管理漏洞，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。
请将防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。
广西煤矿安全监察局
2013年9月26日
广西壮族自治区右江矿务局有限公司小龙矿“8•6”顶板事故调查报告
2013年8月6日16时5分，广西壮族自治区右江矿务局有限公司小龙矿1331工作面机巷在回收棚架作业过程中发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约53万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》的规定，2013年8月7日，广西煤矿安全监察局牵头，成立了由田东县人民政府及田东县监察局、安监局、经贸局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组，邀请田东县人民检察院派员参加事故调查。调查组经过现场勘查，查阅资料,调查取证,综合分析,查明了事故的经过和原因,分清了事故的性质和责任,提出了防止类似事故再次发生的防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故矿井概况
广西壮族自治区右江矿务局有限公司小龙矿（以下简称“小龙矿”）位于田东县平马镇小龙村，距离田东县城约3.3公里，南宁至百色二级公路及南昆铁路从矿区经过，交通较为便利。
小龙矿是百色市国有企业广西壮族自治区右江矿务局有限公司下属的生产矿井，1991年10月建井，1995年12月建成投产。矿井设计能力为15万吨/年，2006年核定生产能力为20万吨/年。矿井证照齐全有效。
小龙矿为瓦斯矿井，采用斜井开拓，中央并列抽出式通风，长壁式工作面布置，爆破落煤，单体液压支柱配钢梁支护顶板，全部跨落法管理采空区。矿井“六大系统”中，井下紧急避难硐室正在安装和调试设备，其余五大系统已安装并正常使用。
小龙矿采煤工作面实行每天两班制，即“两班（白班、中班）采煤，边采边准”，每班工作8小时，完成1个循环，循环进度1.2米。
1331工作面位于井田东翼，采用走向长壁后退式采煤，工作面走向长度及倾向长度分别为328米、100米，煤层平均厚度1.35米。该采面于2013年5月开始回采，目前已经回采过半。发生事故的1331工作面机巷尾部采用单体液压支柱配铰接梁加U型钢梁支护，巷道两帮用单体液压支柱支起铰接梁，U型钢梁横搭在铰接梁上形成超前棚架支护，棚架间距为0.8米。
《1331两巷（机、料巷）回棚措施》（以下简称《回棚措施》）规定:回棚要由里向外逐架回收，先清理好退路，用单体支柱对里头两棚架打上中柱，加固好原巷道棚架，并对安全出口处回收不到的超前支护支柱重新注液加压。回收时，先退出棚架下面超前支护的支柱和铰接梁，然后用人工拉力器拉出两边支柱，最后卸下单体液压中柱，再回收顶梁。
二、事故发生经过
2013年8月6日白班，小龙矿副矿长王世雄下井带班，采煤中队指导员李子单带领一班班长蒙振坡、副班长何开业、及采面刮板机司机黄中向、员工黄世双、赵大批、柏文善等22人到1331工作面采煤作业。到达工作地点后，蒙振坡将采煤工分成7个组作业，每组2～3人，黄中向等人负责开机、检矸，蒙振坡本人负责采面巡查监督。
16时，工作面出煤完毕开始回收支柱，第一组何开业、柏文善负责回收工作面机头第4、5节槽段支柱，黄中向、黄世双在1331工作面机巷机尾段脱刮板机链缩机。这时，班长蒙振坡巡查到工作面机头，他安排黄世双、赵大批将原先放置在机巷尾部的刮板机槽搬走，黄中向继续脱链缩机。安排工作后，蒙振坡独自进入工作面机巷尾部回收棚架。蒙振坡在卸下机巷最里面一棚架的2根单体液压支柱并拉出后，棚架铰接梁及钢梁没有下落，蒙振坡用钢钎戳钢梁梁头下方的煤壁，钢梁松动下落，垱头巷道顶板瞬间下压，机巷机尾段最里面的3架棚架倒伏，蒙振坡逃避不及被棚架压住。
事故发生时，中班瓦斯检查员刘伟祥刚好巡查到工作面机头，发现蒙振坡被压后，刘伟祥立即向周边求救，李子单、黄中向、何开业、黄世双、柏文善等急忙过来抢救，刘伟祥将事故情况报告调度室。16时19分，救援人员将蒙振坡从冒落区救出，16时45分，医务人员在井底车场对蒙振坡进行急救。17时33分，蒙振坡被送往医院抢救。因伤势严重，蒙振坡经抢救无效于当天18时50分死亡。
事故现场勘查时发现，事故地点位于1331工作面上隅角、机巷机尾处，机尾靠近采空区的3架棚架倒伏，从采空区往外数第1架棚架的2根支柱已回收，“∪”型钢梁已经下落，倒伏的3架棚架都没有打上中柱。机巷刮板机机尾段链条（面链）已被拆开，底链尚未拆开，刮板机尚未收缩，机尾被垮冒物压埋。从采空区往外数第2架棚架下面有一顶矿帽、一盏矿灯、一个自救器，一根钢钎。
死者蒙振坡,男,初中文化,35岁,广西田东县印茶镇龙马村人，生前系小龙矿合同制工人，2005年到矿工作至今。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
蒙振坡用钢钎戳动棚架梁头煤壁时，钢梁松动并脱落，顶板应力失衡下压，棚架倒伏，蒙振坡被压伤致死。
（二）间接原因
1．安全教育培训不到位，员工违章作业。蒙振坡未执行《回棚措施》的相关规定，自我保安意识差，冒险蛮干。
2．现场管理不到位。蒙振坡违章作业行为未被及时发现和制止，回棚前未打上中柱，回棚放顶时没有指定有经验的人员观察顶板，联保互保未能做到全覆盖。
3. 技术管理有缺陷。《回棚措施》虽然规定了回棚之前先打中柱支护，清理好退路等，但对回收棚架必须指定有经验的人员观察顶板、机尾棚架必须在机巷刮板机缩机之后回收等未作出明确规定。
（三）事故性质
经调查认定,本次事故是由于小龙矿安全教育培训不到位，员工违章作业，现场管理不到位，技术管理有缺陷造成的责任事故。
四、对事故有关责任人员及单位的责任认定和处理建议
（一）蒙振坡，小龙矿采煤中队班长。未按《回棚措施》规定进行回收棚架作业，自我保护意识差，冒险蛮干，对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）李子单,
小龙矿采煤中队指导员，当班中队现场管理员。现场管理工作存在不足，对蒙振坡冒险蛮干，未按《回棚措施》规定进行回收棚架作业行为未及时察觉和制止，联保互保责任未落实到位，对事故的发生负有重要管理责任。建议给予李子单行政警告处分，并由广西壮族自治区右江矿务局有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）何静，小龙矿生产科科长。作为负责小龙矿生产技术的部门领导，在组织有关人员制定《右江矿务局有限公司小龙煤矿1331回采工作面作业规程》及《回棚措施》时，技术把关不严格，对回收棚架必须指定有经验的人员观察顶板、机尾棚架必须在机巷刮板机缩机之后回收等未作出明确规定，对事故的发生负有管理责任。建议由广西壮族自治区右江矿务局有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（四）王世雄，小龙矿副矿长,分管机电运输工作，事故当班井下带班矿领导。对井下作业场所检查巡视不到位，未及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章违纪行为，违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全监管总局令第33号）第九条的规定，对事故的发生负领导责任。建议由广西壮族自治区右江矿务局有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（五）小龙矿,安全教育培训不到位,现场管理不到位,员工未按《回棚措施》规定进行回收棚架作业，技术管理有缺陷，安全生产条件不完善，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十六条的规定，对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予小龙矿罚款壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)的行政处罚。
五、防范措施
（一）加强员工安全教育培训。要严格按照国家相关规定加强对从业人员特别是井下一线作业人员的安全知识教育和培训，增强遵章守纪和自我保安意识，杜绝违章作业。
（二）加强现场管理，落实现场管理制度。要加强作业现场跟班、带班管理，落实现场管理制度；带班矿领导要加强巡回检查，全面掌握当班井下安全生产状况，及时发现和组织消除作业现场存在的安全隐患，从严查处“三违”行为。
（三）加强技术管理，制定的作业规程、规范和安全措施必须具有针对性和可操作性，对规程、规范和安全措施实施情况要及时跟踪研判，发现问题要及时补充完善，防患于未然。
