桂煤安监调〔2013〕24号
合山煤业有限责任公司：
2013年8月27日4时左右，合山煤业有限责任公司三矿二井-195总回风巷发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失85万元。
根据国家有关法律法规，广西煤矿安全监察局牵头成立了由合山市人民政府及其有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查，综合分析，形成《合山煤业有限责任公司三矿二井“8.27”顶板事故调查报告》（以下简称《调查报告》）,并征求合山市人民政府意见。根据有关规定，现将事故结案有关事项通知如下：
一、本次事故调查符合《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等规定。
二、合山煤业有限责任公司三矿二井“8.27”顶板事故是一起责任事故。事故直接原因：韦老青在松动矸墙煤矸石时，墙体坍塌，搭在矸墙上已离层顶板下落，韦老青被压伤身亡。
事故间接原因：安全教育培训不到位，现场管理不到位，员工违章作业。
三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见：
（一）韦老青，三矿二井采掘工。对事故的发生负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免予责任追究。
（二）宋世军，三矿二井二工区带班管理员。对事故的发生负重要管理责任，由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）甘世标，三矿二井总工程师。对事故的发生负重要领导责任，由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚
（四）合山煤业有限责任公司三矿二井，对事故的发生负有责任，由广西煤矿安全监察局给予罚款壹拾伍万元人民币（￥150，000.00）的行政处罚。
请督促公司所属各煤矿切实吸取事故教训，严格落实《调查报告》提出的防范措施，堵塞管理漏洞，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。
请将防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。
广西煤矿安全监察局
2013年10月17日
合山煤业有限责任公司三矿二井“8•27”顶板事故调查报告
2013年8月27日4时左右，合山煤业有限责任公司三矿二井（以下简称“三矿二井”）-195总回风巷发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约85万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》及《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等相关规定，2013年8月27日，广西煤矿安全监察局牵头,成立了由合山市人民政府，合山市监察局、安监局、经贸局、公安局、总工会等部门人员参加的事故调查组，并邀请合山市检察院派员参加事故调查。调查组经过现场勘查，查阅资料，调查取证，综合分析，查明了事故的经过和原因，分清了事故的性质和责任，制定了防止类似事故再次发生的防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故矿井概况
三矿二井位于合山市北泗乡板城村，矿井有简易公路与南宁至柳州三级公路连接。
三矿二井始建于上世纪九十年代，原为私人投资兴建的小煤矿。2004年前后被合山矿务局（合山煤业有限责任公司的前身，以下简称“合煤公司”）整合，合煤公司派出管理人员对矿井生产安全实施管理。矿井设计生产能力为6万吨/年，证照齐全。
2013年4月15日，广西煤矿安全监察局在审查该矿机械化改造安全设施设计时，发现该矿存在通风线路长、巷道断面小、风阻大、风量无法满足安全生产要求，遂下达《关于责令合山煤业公司三矿二号井停产整改井下通风系统相关事项的通知》（桂煤安监察〔2013〕24号），责令该矿停产整改包括-195总回风巷在内的通风系统巷道。
-195总回风巷由原私人煤矿开掘，巷道转弯多，断面大小不一，最大断面5.2㎡，最小断面2.4㎡，掘进过程中用煤矸石垒在巷帮护巷（即“矸墙”）。
三矿二井制定有《井下通风系统改造方案和安全技术措施》（以下简称《安全技术措施》）。《安全技术措施》规定，改造后通风系统巷道断面规格：宽×高=3.5m×2.2m；原巷道有矸石砌墙时，必须先打上临时支架，然后再拆矸墙，拆时从顶部往下拆，禁止从下往顶部拆；拆除矸墙时，操作人员必须站在顶板完好、支架完整的安全地方，并安排一人负责观察。
二、事故发生经过
8月26日23时，三矿二井二工区带班管理员宋世军在井口派班，安排班长韦老精带领韦老青、韦老中、韦琦、石才、王志方等6人下井清理-195总回风巷，宋世军本人未下井。矿总工程师甘世标下井带班。
下井后，因当班采区泵房水泵出现故障，甘世标安排机电运输工区长钟福庆带领石才、王志方处理水泵。剩下4人到-195总回风巷清理作业。清理工作主要是将巷道浮碴、巷帮的矸墙拆除并装车，运出地面。
根据班长韦老精的安排，装碴和推车由韦老精、韦老中、韦琦负责，韦老青负责装碴点准备工作（含清理轨面、集中碴石等）和装碴。4时左右，当班第二趟3个重车装满，韦老精、韦老中、韦琦将重车推往车场，韦老青在装碴点做准备工作，他在清理轨面、归堆底板残碴并将泥箕、锄头、铁铲集中放置后，徒手松动巷道左侧矸墙煤矸石时，煤矸墙中上部墙体坍塌，原来搭在煤矸墙上的顶板（已离层）随之下落，韦老青躲避不及，被冒落的顶板岩石压住。
4时30分左右，韦老精、韦老中、韦琦推空车到达装碴点，发现韦老青被压住，立即组织人员撬抬石头，将韦老青救出并送上地面。5时50分，经合山市人民医院医务人员全力抢救，韦老青因伤势严重抢救无效死亡。
事故现场勘查时发现，事故地点位于原-197运输大巷进入-195总回风大巷处；劳动工具集中放置在临时铁轨末端左侧，铁轨末端距离坍塌点约2m；左侧巷帮矸墙中上部已经坍塌，靠近坍塌点没有临时支护；顶板落下的2块岩石尺寸分别为1.9m×0.68m×0.2m和1.4m×0.7m×0.18m，此处巷道高度1.8m，宽3.6m。从尚未完全坍塌的墙体和坍塌量可以看出，坍塌之前，矸墙是接顶的，搭在墙体上已离层的顶板只露出端头10～20㎝，顶板冒落体与顶板纵向接触面（长面）陈旧，横向接触面（短面）为新断面。
事故调查时发现，带班矿领导甘世标在井下安排相关工作后，到采区泵房处理水泵故障，事发前未到过-195总回风巷清理点。-195总回风巷夜班清理作业无安全员跟班检查。
死者韦老青，男，1980年1月15日生，初中文化，广西融水县红水乡黄奈村黄奈屯人。2013年7月1日到矿工作，7月1～11日参加矿方组织的岗前培训，培训学时72学时。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
韦老青在松动矸墙煤矸石时，墙体坍塌，搭在矸墙上已离层顶板下落，韦老青被压伤身亡。
（二）间接原因
1．安全教育培训不到位，员工自我保安意识不强。韦老青自主安全意识差，拆矸墙前未打上临时支架，从下往顶部拆墙，违章操作。
2．现场管理不到位。-195总回风巷清理作业点当班无现场管理员和安全员跟班管理，韦老青违章拆矸墙无人发现和制止。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起因三矿二井安全教育培训不到位，现场管理不到位，员工违章作业造成的责任事故。
四、对事故有关责任人员及单位的责任认定和处理建议
（一）韦老青，三矿二井采掘工。自主安全意识不强，拆矸墙前未打上临时支架，从下往顶部拆墙，违章作业，对事故的发生负主要责任。鉴于韦老青已在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）宋世军，三矿二井二工区带班管理员。工作责任心不强，没有深入作业现场带班，蹲点做好现场管理，对事故的发生负重要管理责任。建议由合煤公司按内部管理规定予以处罚。
（三）甘世标，三矿二井总工程师，当班带班矿领导。对井下作业场所检查巡视不到位，未及时发现和处置-195总回风巷清理作业点夜班无现场管理员和安全员跟班管理的问题，未及时发现和制止员工违章作业行为，违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全监管总局令第33号）第九条的规定，对事故的发生负重要领导责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（四）合煤公司三矿二井，安全教育培训不到位，现场管理不到位，-195总回风巷清理作业点员工未按《安全技术措施》规定拆除矸墙，安全生产条件不完善，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十六条的规定，对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予三矿二井罚款壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)的行政处罚。
五、防范措施
（一）加强员工安全教育培训。要严格按照国家相关规定加强对从业人员特别是井下一线作业人员的安全知识教育和培训，增强员工自主保安意识和自我保护能力，杜绝违章、冒险作业行为。
（二）加强现场管理，落实现场管理制度。要加强作业现场跟班、带班管理，落实现场安全管理制度，安全管理员、安全员必须深入现场跟班管理和检查，带班矿领导要加强巡回检查，全面掌握当班井下安全生产状况，及时查处“三违”行为。
（三）加强顶板管理。认真研究本矿井顶板特点，制定完善的、符合本矿实际的顶板安全管理措施，把顶板管理作为煤矿安全的一项重点工作突出抓好。要制定顶板管理的考核、奖惩措施，吸取顶板事故教训，严禁空顶作业，杜绝顶板事故的发生。
