桂煤安监调〔2013〕25号
合山煤业有限责任公司：
2013年9月8日9时10分，合山煤业有限责任公司三矿深部井西轨道大巷掘进头发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失65万元。
根据国家有关法律法规，广西煤矿安全监察局牵头成立了由合山市人民政府及其有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查，综合分析，形成《合山煤业有限责任公司三矿“9.8”顶板事故调查报告》（以下简称《调查报告》）,并征求合山市人民政府意见。根据有关规定，现将事故结案有关事项通知如下：
一、本次事故调查符合《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等规定。
二、合山煤业有限责任公司三矿“9.8”顶板事故是一起责任事故。事故直接原因：易海良在危险区域作业，被冒落的顶板砸伤致死。
事故间接原因：安全教育培训效果不好，实习工人老带新制度落实不到位，现场应急处置不力。
三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见：
（一）易海良，三矿锚杆支护工。对事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予责任追究。
（二）黄庆禄，三矿安全检查员。对事故的发生负有管理责任，由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）李慧，三矿锚杆施工项目负责人。对事故的发生负重要管理责任，由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚
（四）胡诗崇，三矿机电副总工程师。对事故的发生负重要管理责任，由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（五）合山煤业有限责任公司三矿，对事故的发生负有责任，由广西煤矿安全监察局给予罚款壹拾玖万玖仟元人民币（￥199，000.00）的行政处罚。
请督促公司所属各煤矿切实吸取事故教训，严格落实《调查报告》提出的防范措施，堵塞管理漏洞，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。
请将防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。
广西煤矿安全监察局
2013年10月17日
合山煤业有限责任公司三矿“9•8”顶板事故调查报告
2013年9月8日9时10分，合山煤业有限责任公司三矿深部井西轨道大巷掘进头发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约65万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》及《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等相关规定，2013年9月10日，广西煤矿安全监察局牵头,成立了由合山市人民政府，合山市监察局、安监局、经贸局、公安局、总工会等部门人员参加的事故调查组，邀请合山市检察院派员参加事故调查。调查组经过现场勘查，查阅资料，调查取证，综合分析，查明了事故的经过和原因，分清了事故的性质和责任，制定了防止类似事故再次发生的防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故矿井概况
合山煤业有限责任公司三矿(以下简称“三矿”)位于合山市北泗乡。
三矿是合山煤业有限责任公司直属矿，为港资企业。三矿井田分为浅部井和深部井，浅部井由三矿班子管理，深部井为三矿深部井班子管理，“9.8”事故发生在深部井。
三矿深部井为技改矿井，技改立项经来宾市工业和信息化委员会批准，《广西合山煤业有限责任公司三矿（石村二号井）机械化改造开采设计》通过广西壮族自治区工业和信息化委员会批准。2012年12月5日，广西煤矿安全监察局《关于广西合山煤业有限责任公司三矿（石村二号井）机械化改造项目安全设施设计的批复》（桂煤安监察字〔2012〕19号）批复同意该矿机械化改造安全设施设计。
根据《合煤公司三矿机械化改造工程-260m西轨道大巷掘进作业规程》，-260西轨道大巷位于矿井-260大巷西南部，从-260大巷沿煤层向西掘进，掘进长度1000m，掘进断面为矩形，规格为宽×高=4.5m×3.1m，临时支护采用“锚杆+槽钢”进行支护，槽钢间距0.8m，锚杆间距0.8m×0.8m，特殊情况可采用木头临时支护。永久支护采用锚喷支护。
根据《合山煤业公司三矿机械化改造工程-260西轨道大巷掘进作业规程补充安全技术措施》，因-260西轨道大巷掘进遇到地质变化带，顶板围岩较差，顶板支护采用锚杆支护并加钢筋压条网，巷道分层掘进，上分层掘进高度不超过3m，在进行锚杆支护前必须做好临时支护。
二、事故发生经过
9月8日早班，三矿深部井机电副总工程师胡诗崇下井带班，三矿深部井-260西轨道大巷掘进施工班组谭洪庚带领锚杆支护工张学米、温建华、温福团、巫绍平、易海良下井作业，安全员黄庆禄负责安全检查。到达现场后，作业人员接夜班工作继续装锚杆和挂网，至9时，共装了4根锚杆，挂了2张锚网。由于掘进垱头右侧巷道顶板开裂，有离层脱落倾向，安全员黄庆禄认为垱头工作不安全，就跟现场锚杆施工项目负责人李慧、已经巡查到现场的带班矿领导胡诗崇反映，胡诗崇、李慧经检查后确认垱头不安全，要求作业人员停工撤出工作面，准备材料打临时支护。张学米和易海良拿来一根长约2m枕木，由于垱头高度2.5m，枕木不够高，温福团、巫绍平捡来短枕木（长1m左右）垒木垛，试图将长枕木立在木垛上支护顶板。作业人员用了6根短枕木垒了3层木垛后，将长枕木立上仍不接顶，易海良将长枕木放下斜靠垱头煤壁，自己拿钉锄削垱头左侧煤壁，其它人继续检枕木。易海良在削煤壁过程中，发现煤壁一块煤矸石松动准备垮落，本能地往后闪开，此时，易海良所处位置顶板岩石冒落，砸中易海良。
事故发生后，现场的胡诗崇、李慧等立即组织抢救，将易海良救出抬上地面。9时30分，经合山市人民医院医务人员检查确认，易海良伤势严重抢救无效死亡。
事故现场勘查时发现，事故地点位于-260西轨道大巷掘进头，巷道高度6.2m，垱头分层掘进。垱头巷道宽4.5m，高2.5m。垱头巷道右侧顶板除造成事故的那块冒落岩石外，其相邻的岩块在事发后冒落，冒落面积超过6㎡。冒落体压着已垒了3层的木垛，长2
m的枕木斜靠垱头煤壁。距离垱头15m巷道两侧堆有11根长4m的坑木，锯子、斧头各1把。
死者易海良，男，初中文化，48岁，江西省萍乡市上栗县赤山镇楼泉村人。2013年8月到矿工作，2013年8月3～9日参加广西合山煤业有限责任公司培训中心组织的岗前培训，培训学时72学时。2013年8～11月为实习期，老带新师傅为黄庆林。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
易海良在危险区域作业，被冒落的顶板砸伤致死。
（二）间接原因
1.安全教育培训效果不好。易海良自主安全意识差，在顶板冒落险情未排除的情况下仍在危险区域作业，冒险蛮干；作业人员支护水平差，垱头附近有4 m坑木弃而不用，却选择枕木加木垛支护。
2.实习工人老带新制度落实不到位。易海良属实习期工人，在当天下井作业过程中，师傅黄庆林并没有和易海良同在一个班组作业，老带新制度形同虚设。
3.现场应急处置不力。垱头存在顶板冒落隐患并得到确认，带班矿领导、施工负责人及安全员都在现场，未能采取有效的处置措施避免事故的发生。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是由于三矿安全教育培训效果不好，实习工人老带新制度落实不到位，现场应急处置不力造成的责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
（一）易海良，三矿深部井-260西轨道大巷掘进锚杆支护工。自主安全意识不强，违章作业，冒险蛮干，对事故的发生负直接责任。鉴于易海良已在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）黄庆禄，三矿安全检查员。未有效履行现场安全检查和监督职责，对易海良冒险蛮干行为未予有效制止，对事故的发生负有管理责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（三）李慧，三矿锚杆施工项目负责人。现场应急处置不力，支护技术水平差，对易海良冒险蛮干行为未能有效制止，对事故的发生负有重要管理责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（四）胡诗崇，三矿机电副总工程师，事故当班井下带班矿领导。未有效履行井下带班职责，未及时组织消除-260西轨道大巷掘进头存在的事故隐患和险情，对事故的发生负有重要管理责任。建议由合山煤业有限责任公司按照内部管理规定给予经济处罚。
（五）三矿，安全教育培训效果不好，实习工人老带新制度落实不到位，现场应急处置不力，-260西轨道大巷掘进作业点存在的事故隐患未被及时排除，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十一条的规定，对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处以壹拾玖万玖仟元人民币(￥199，000.00)的行政处罚。
五、防范措施
（一）加强员工安全教育培训。要严格按照国家有关规定加强对从业人员特别是井下一线作业人员的安全知识教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，增强自主保安意识和自我保护能力，杜绝违章、冒险作业行为。
（二）严格落实实习工人老带新制度。煤矿对新招入矿的井下作业人员，必须进行不少于72学时的安全教育和培训，考核合格并在有经验的职工带领下实习满4个月后方可独立上岗作业。
（三）加强现场应急处置能力训练，提高现场应急管理水平。煤矿主要负责人和安全管理人员必须由有关主管部门对其进行安全生产知识和管理能力考试考核，具备所从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
（四）加强顶板管理。认真研究本矿井顶板特点，制定完善的、符合本矿实际的顶板安全管理措施，把顶板管理作为煤矿安全的一项重点工作突出抓好。要制定顶板管理的考核、奖惩措施，吸取顶板事故教训，严禁空顶作业，杜绝顶板事故的发生。
