2014年2月21日9时20分，右江矿务局有限公司那音一矿205副面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。
    2014年2月24日，广西煤矿安全监察局牵头，按规定成立了由田阳县人民政府及县安监、经贸、公安、监察、总工会等部门人员组成的事故调查组，邀请县人民检察院派员参加事故调查。调查组经过查阅有关资料，调查取证，综合分析，查明了事故的经过和原因，分清了事故的性质和责任，提出了防止类似事故的防范措施。现将调查情况报告如下：
    一、事故矿井概况
    右江矿务局有限公司那音一矿（以下简称“那音一矿”）位于田阳县那坡镇那音村赖奎屯，距离田阳县城20公里。
    那音一矿为国有地方企业右江矿务局有限公司所属矿井，2004年开工建设，2009年9月竣工，设计产能9万吨/年，核定产能9万吨/年。
    那音一矿证照齐全、有效。矿井安全监控系统、通信联络系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统已建成并正常使用。根据《广西壮族自治区安全生产监督管理局关于生产矿井紧急避险系统建设类型认定的通知》（桂安监管煤〔2013〕14号），那音一矿属于Ⅰ类型矿井，不需要建设紧急避险系统。矿井机械化改造工作于2011年底前完成并通过自治区有关部门验收。
    那音一矿采用斜井开拓，中央并列式通风。主井提升物料、矸石及运送人员，副斜井安装皮带运输煤炭。回采工作面采用炮采落煤，刮板运输机运煤，单体液压支柱配π型长钢梁支护顶板，全部垮落法管理采空区。
    发生事故的205副面位于205工作面采空区东侧，工作面走向长120m，平均斜长（切眼长度）50m，最小斜长（切眼长度）35 m，采用长壁后退式回采。采面开采煤层为B煤，煤层倾角3°，平均厚度1.3m。煤层伪顶为炭质泥岩，厚度0.1～0.7 m，易碎、易冒落；直接顶为炭质泥岩，厚度5.87m，为松散块状；老顶为砂岩，厚度0.83m，较稳定；煤层底板为泥岩，厚度1.4m。
    205副面可采储量0.7万吨，计划回采期1个月，2014年1月3日开始回采，事发时已回采至最后一个循环，采完该循环后撤退。
    205副面采用爆破落煤，人工攉煤，刮板运输机运煤，采面两个安全出口采用DZ14-30/100型单体液压支柱配π型长钢梁组（梁长均为4.0m）支护，采面采用DZ14-30/100型单体液压支柱配π型长钢梁组（主梁长3.0m，副梁长2.6m）支护，排距1.0m，柱距0.7m，用竹片或木头背顶，最大控顶距5.0m，最小控顶距3.0m。采面进、回风巷超前出口采用DZ80-30/200外注式单体液压支柱配HDJA-1000型绞接梁支护，排距1.2m，柱距1.0m，采面出口架设抬棚架（龙门架）。
    《205副面作业规程》“移梁、上柱安全措施”规定：移梁前首先用长把工具摘掉悬矸活石，敲帮问顶，对未移动到的梁柱进行注液加压，加固好周围支架，移π型长钢梁三人操作，一人扶柱升柱及观察周围支柱，二人移π型长钢梁。《205副面作业规程》“工作面支柱初撑力检测措施”规定：工作面支柱初撑力的检测每班必须进行1次观测，工作面单体液压支柱的初撑力不得小于90KN（11.4MP_a）, 两巷超前支护单体液压支柱的初撑力不得小于60KN（6MP_a）。
    二、事故发生及抢险经过
    2014年2月21日白班，那音一矿总工程师覃仕清下井带班，采煤中队指导员黄仕峰带领王双业、黄忠、赵立东等16人到205副面回采作业，班长王双业将员工分成5个组，其中4组沿采面排开作业，负责相应区段支柱注液加压、攉煤、移梁升柱、移机上柱等，另外一组负责采面回风巷出口清理维护，上述分组每组2人，其余人员负责爆破、开机及验收等工作。黄忠、赵立东分在第一组，负责采面刮板机机头段支柱注液加压、攉煤、移梁升柱、移机上柱等。9时左右，工作面爆破出煤，作业人员铲装采面人行道和老塘侧的浮煤。9时20分，浮煤装完，采面停机移梁，黄忠、赵立东开始移机头第一组支架第一根长钢梁，黄忠站在长梁的老塘一端扶梁降柱，赵立东站在长梁的采面一端扶梁降柱。移梁到位后，黄忠先升柱，赵立东扶梁。黄忠升柱尚未到位，赵立东所站位置顶板垮落，垮落波及采面机头出口附近的超前支护巷道，黄忠从垮落空隙中逃生，赵立东被垮落物压埋。
    事故发生后，中队指导员黄仕峰立即清点人数，发现赵立东被困，黄仕峰立即组织抢救，并向地面报告。那音一矿立即启动事故应急预案，右江矿山救援中队很快投入抢险，广西煤矿安监局、自治区安监局、百色市安监局、田阳县安监局等有关部门派员赶往现场指导救援。
当天12时50分，赵立东被救出并送往医院抢救，因伤势过重不治身亡。
    根据那音一矿《205副面单体液压支柱初撑力测压记录表》，2014年2月16日中班至21日白班10个班205副面机头段支柱初撑力检测记录为：16日中班单柱初撑力合格率为0；17日白班单柱初撑力合格率为50%，中班单柱初撑力合格率为33.3%；18日白班单柱初撑力合格率为0，中班单柱初撑力合格率为33.3%；19日白班单柱初撑力合格率为0，中班单柱初撑力合格率为66.6%；20日白班单柱初撑力合格率为16.6%，中班单柱初撑力合格率为33.3%；21日事发当班单柱初撑力合格率为50%；10个班副面机头段单柱初撑力平均合格率为28.3%。
    死者赵立东，男，46岁，初中文化，广西百色市田阳县人，生前系那音一矿合同工，2011年11月到矿工作，参加矿方组织的岗前培训，培训学时72学时。
    三、事故原因及性质
    （一）直接原因
    赵立东扶梁等待升柱，采面顶板垮冒，压垮支架，赵立东被压身亡。
    （二）间接原因
    1．采面机头段支护强度不足。2014年2月16日中班至21日白班10个班205副面机头段支柱初撑力检测记录显示，采面机头段支柱初撑力平均合格率仅为28.3%。
    2．现场管理不到位，员工违章作业。采面移梁组每组安排2人，无人观察周围支柱及顶板，不符合《205副面作业规程》的相关规定。
    3．顶板管理工作重视不够。2014年1月2日，广西煤矿安监局会同自治区安监局、工信委联合下发《关于进一步加强煤矿顶板管理工作的通知》（桂煤安监〔2014〕1号），至事故发生时止，那音一矿以签收文件后找不到文件为由未能组织员工学习和贯彻。
    （三）事故性质
    经调查认定，本次事故是由于那音一矿对顶板管理工作重视不够，现场管理不到位，员工违章作业，采面机头段支护强度不足造成的责任事故。
    四、对事故有关责任人员及单位的责任认定和处理建议
    （一）王双业，事故当班班长。违章作业，没有按照作业规程“移π型长钢梁三人操作，一人扶柱升柱及观察周围支柱，二人移π型长钢梁”的要求配足小组人员，劳动组织不符合规定，对事故的发生负有重要管理责任。建议由右江矿务局有限公司按照内部管理规定给予王双业经济处罚。
    （二）黄仕峰，那音一矿采煤中队指导员，205副面当班现场管理员。对当班采面机头段支柱初撑力不足问题未及时察觉并采取措施，对王双业不合理的劳动组织和分工不予纠正，现场管理不到位，对事故的发生负有重要管理责任。建议由右江矿务局有限公司给予黄仕峰行政记过处分,并由右江矿务局有限公司按照内部管理规定给予经济处罚。
    （三）熊初才，那音一矿生产技术科科长。支护质量管理不到位，2014年2月16日中班至21日白班10个班205副面机头段支柱初撑力合格率仅为28.3%，支护强度不足，对事故的发生负重要管理责任。建议由右江矿务局有限公司按照内部管理规定给予熊初才经济处罚。
    （四）覃仕清，那音一矿总工程师，协助矿长负责全矿技术、“一通三防”、矿井防治水、安全质量标准化等工作，事故当班井下带班矿领导。技术管理不到位，2014年2月16日中班至21日白班10个班205副面机头段支柱初撑力不达标，未及时采取措施进行处理，对事故的发生负重要领导责任。建议由右江矿务局有限公司给予覃仕清行政警告处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予覃仕清罚款伍仟元人民币(￥5,000.00)的行政处罚。
    （五）梁少强，那音一矿副矿长，协助矿长负责全矿安全工作和监察及职工培训等管理工作。安全监督管理不到位，对2014年2月16日中班至21日白班10个班205副面机头段支柱初撑力合格率不达标问题，未及时督促有关部门予以整改，对签收的《关于进一步加强煤矿顶板管理工作的通知》（桂煤安监〔2014〕1号）管理不善致其丢失，未能组织员工学习和贯彻，对事故的发生负重要领导责任。建议由右江矿务局有限公司给予梁少强行政警告处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予梁少强罚款伍仟元人民币(￥5,000.00)的行政处罚。
    （六）李健波，那音一矿矿长。作为那音一矿安全生产第一责任人，那音一矿顶板管理工作第一责任人，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时组织员工学习、贯彻加强顶板管理工作的有关规定，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，对事故的发生负重要领导责任。建议由右江矿务局有限公司给予李健波行政警告处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予李健波罚款贰万柒仟肆佰元人民币(￥27,400.00)的行政处罚。
    （七）那音一矿，对顶板管理工作重视不够，现场管理不到位，员工违章作业，205副面机头段支护强度不足，违反《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第三十六条的规定，对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予那音一矿罚款壹拾伍万元人民币(¥150，000.00)的行政处罚。
    五、防范措施
    （一）加强支护质量管理。工作面必须按规定及时支护，支架必须架设牢固，每班必须安排专人对工作面及两巷单体液压支柱初撑力和工作阻力进行抽查检测，凡初撑力达不到规定的，要及时给支柱注液，直至符合规定要求。
    （二）加强安全教育和现场管理。要加强对作业人员顶板管理知识的教育培训，增强员工防范顶板事故的意识和能力，杜绝违章作业行为。现场管理人员必须深入现场组织作业和管控，督促员工严格按照作业规程、安全措施施工；带班矿领导必须加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况，及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章作业行为。
    （三）重视和加强顶板管理工作。各煤矿企业主要负责人要认真组织员工学习《关于进一步加强煤矿顶板管理工作的通知》以及煤矿顶板管理方面的规章、规程，建立健全顶板管理制度，明确顶板管理责任人，落实顶板管理措施，有效预防、控制顶板事故。