2014年5月6日18时30分, 广西环江下金煤业有限责任公司下金矿（以下简称“下金矿”）七采区7116采面皮带下山发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。 
    依据国家有关法律法规，2014年5月7日，成立了由广西煤矿安监局牵头,环江县人民政府及环江县监察局、安监局、工信局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组，并邀请环江县检察院派员参加。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：
    一、事故矿井概况
    下金矿位于环江县驯乐乡东南面，距环江县城区93公里，矿区公路与323国道相接,交通便利。
    下金矿前身为原广西红茂矿务局下金矿。2002年7月，原广西红茂矿务局实行政策性破产后，重组成立了广西环江下金煤业有限责任公司，为股份制煤矿企业。2007年，赵伊孙和廖显纶两人合伙购买下金矿，赵伊孙占87%的股份，廖显纶占13%的股份。2011年，廖显纶退股，赵伊孙占100%的股份。现该公司法人代表为赵伊孙，矿长为韦广年。矿井原设计生产能力为9万吨/年，核定生产能力为6万吨/年。2012年12月，该矿进行机械化改造设计，设计生产能力为21万吨/年，工期为两年。2013年3月，下金矿开始进行机械化改造施工。目前，矿井“四证一照”齐全有效。该矿现有员工450人，均为合同制工人。
    下金矿采用平硐暗斜井开拓，平硐使用架线式电机车运输，主暗斜井采用串车提升，副暗斜井设猴车运送人员。井下运输大巷为防爆柴油机车运输，回采工作面及运输巷采用刮板机、皮带机或绞车提升运输。
    七采区7116采面总共安装五台刮板机、两台皮带机运输，两台皮带机运输分别为1号皮带机（型号为YBD5080-15-1.6-S）和2号皮带机（型号为DTL80/10/2*55S）。1号皮带机长约80米，2号皮带机长约200米。1号皮带机尾部连接2号皮带机头部。 2号皮带机安装在7116采面皮带下山，承担刮板机运来的煤炭输送到1号皮带机，再由1号皮带机将煤炭输送到煤仓。两台皮带机于今年2月安装，开关启动按钮安装位置相距40米。今年3月15日，该矿为减员增效及操作方便，采煤一队队长钱世明在征求机电副矿长张胜轩的同意后就派当班电工把这两台开关启动按钮设置在一块长30厘米、宽20厘米的操作面板上，并将该面板安装在2号皮带机头旁。 1号皮带机开关启动按钮安装在面板上方，2号皮带机开关启动按钮安装在面板下方，并用油漆喷上一条横线表示1号皮带机开关启动按钮，两条横线表示2号皮带机开关启动按钮，事故发生前这两台开关启动按钮未挂标志牌。
    2014年1月编制审批的《下金矿皮带机日常维护安全技术措施》（以下简称《安全技术措施》）规定：司机及维护人员必须经过安全技术培训，并经考试合格后持证上岗。下金矿编制的《皮带机操作管理制度》（以下简称《管理制度》）规定：司机启动设备时必须同现场人员取得联系确认安全后，方可启动。《皮带机安全操作规程》（以下简称《操作规程》）规定：禁止在运行期间修理皮带机，修理时应切断电源，在开关上挂警示牌—“修理当中，禁止合闸”。
    二、事故发生及抢险经过
    5月6日中班，采煤一队共有21人下井作业，其中采煤一队队长钱世明为带班队长，皮带机司机蒙远小负责操作皮带机，马太朝负责刮板机、皮带机的检修维护工作，谭继标为7116采面采煤班长，蒙志敏和一名工人在2号皮带机尾负责清理落煤。当班下井带班矿领导为矿长韦广年和副总工程师韦程胜，韦广年负责百能综掘队、工程一队、二队及采煤二队带班任务，韦程胜负责采煤一队带班工作。当班安瓦员为罗国辉，负责全矿安全巡检工作。
    16时30分，蒙远小在操作2号皮带机过程中发现皮带跑偏，就向马太朝反映情况。马太朝检查认为该皮带跑偏比较严重，就向钱世明汇报。钱世明过来对2号皮带机皮带跑偏情况进行检查，发现2号皮带机机头附近有个滚筒支架歪了，从而引起皮带跑偏。钱世明决定对皮带机进行检修，处理皮带跑偏问题。然后上述三人分别找来“葫芦”、扳手等工具，在没有切断2号皮带机电源也没有挂警示牌的情况下就开始维修工作。17时，谭继标从7116采面上来，钱世明就叫谭继标过来一起工作，并安排蒙远小到距离维修地点7米处的皮带机操作地点看守启动按钮，并告诉他没有自己的指令不能启动2号皮带机，也不能让别人乱按启动按钮。接着钱世明、马太朝和谭继标三人继续维修皮带机。蒙远小在看守按钮的同时还用铁铲将落煤清理上1号皮带机。在维修过程中，钱世明曾经下令蒙远小开机进行了两次调试，皮带跑偏还是没有调整好，韦程胜、罗国辉两人也到过维修现场，都未能及时发现、排除维修作业的安全隐患并制止工人们的违章行为。18时，蒙志敏从2号皮带机尾上来要去领取班中饭，看见他们正在维修皮带机就过来帮忙。之后钱世明又下令蒙远小开机进行了一次调试，皮带跑偏仍然没有调整好。18时30分，在蒙志敏爬过张紧皮带的底带上去吊挂“葫芦”过程中，2号皮带机突然启动，导致蒙志敏被卷入皮带拉紧滚筒。钱世明等人见状立即大声呼喊，要求蒙远小立刻停机。但已经来不及，蒙志敏的身体被皮带机卷压扁了，头骨开裂导致脑浆也流了出来。当时他们看到蒙志敏已经不行了，一时也无法将他抢救出来，钱世明就用电话向调度室汇报井下事故情况。下金矿接到事故报告后立即启动事故应急救援预案，并组织开展事故抢险救援工作。从19时开始，下金矿先后用电话向广西矿山救援大队河池中队驻红山小队、环江县人民政府及有关部门报告事故并请求救援。19时20分，河池中队驻红山小队、驯乐乡卫生院率先赶到下金矿，红山小队遂即下井与矿方一起开展救援工作。19时50分，救援人员用工具刀把皮带割断，将伤员抢救出来，并用担架将伤员抬出井口，经医务人员检查后确认其已经死亡。当晚，环江县有关领导和人员也先后赶到下金矿组织指导抢险救援和善后工作。
    调查发现，2号皮带机在维修过程中突然启动，是因当时蒙远小要启动1号皮带机将清理到皮带的落煤运送到煤仓，由于1号和2号皮带机启动按钮设置很近，区分标志不明显，也没有悬挂标志牌，他一时粗心大意，错误按下2号皮带机启动按钮从而引发事故。蒙远小从2006年至今一直在下金矿工作，主要从事井下采煤工作。2014年3月，他才担任皮带机司机，没有接受过专门的皮带机司机岗位操作培训。
    死者蒙志敏，男，39岁，瑶族，广西大化县雅龙乡温和村弄庭屯人，身份证号：452731********2755。原红茂矿务局工人，接受过规定的煤矿安全培训并考试合格。
    三、现场勘查情况
    5月7日下午，调查组人员到事故现场勘查发现：事故地点在七采区7116采面皮带下山距离2号皮带机启动按钮约7米处，该地点的张紧皮带与滚筒交接处有大量血迹，现场留下一台葫芦、两条铁链及扳手等维修工具。2号皮带机机头处的皮带被割断。1号皮带机尾皮带上面堆放约100公斤的煤炭。皮带机操作面板上悬挂两块崭新的启动按钮标志牌，经调查得知这两块标志牌是在事故后的当天夜班，该矿机电部长黄频在事故现场检查后认为机电管理上有漏洞，才采取补救措施，由他制作并派电工挂上去的。
    四、事故原因及性质
    （一）事故直接原因
    蒙志敏在维修皮带跑偏作业过程中，被突然启动的2号皮带机皮带卷入拉紧滚筒死亡。
    （二）间接原因
    1．安全培训教育不到位。员工未经专门的皮带机司机岗位操作培训合格就上岗作业，安全意识淡薄，在未与现场人员取得联系及确保安全的情况下擅自错误启动皮带机；维修人员自我保安意识差，在未切断电源的情况下冒险进行皮带跑偏维修作业。
    2．现场安全管理不到位。2号皮带机发生皮带跑偏未按《操作规程》规定要求进行维修，没有切断电源并挂上警示牌；1号2号皮带机开关启动按钮靠得很近，区分标志不明显，未及时挂上标志牌；下井带班矿领导、现场安全管理人员未及时制止工人违章作业行为，对员工违章作业熟视无睹。当班安全巡检人员安全检查责任不落实，未及时发现并消除安全隐患。
    3．技术管理不到位。《安全技术措施》内容不完善，没有制定针对维修滚筒支架变形引起皮带跑偏的安全技术措施。
    （三）事故性质
    这是一起因安全培训教育、现场安全管理及技术管理不到位造成的责任事故。
    五、对事故有关责任人员及单位的责任认定处理建议
    （一）蒙志敏，下金矿工人，主要从事井下巷道维护、清理皮带机落煤等工作。识别安全隐患能力低，自我保安意识差，在未切断皮带机电源的情况下冒险进行皮带跑偏维修作业。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。
    （二）蒙远小，下金矿皮带机司机。未经专门的皮带机司机岗位操作培训合格就上岗作业，安全意识淡薄，在未与现场人员取得联系及确保安全的情况下擅自错误启动皮带机。对事故的发生负有直接责任。建议由下金煤业有限责任公司根据企业内部管理规定给予开除处理。
    （三）马太朝，下金矿当班皮带机、刮板机检修工。安全意识淡薄，未按《操作规程》规定要求在切断电源并挂上警示牌的情况下进行皮带跑偏维修作业，对事故的发生负有重要责任。建议由下金煤业有限责任公司根据企业内部管理规定给予经济处罚。
    （四）罗国辉，下金矿当班安瓦员，负责全矿安全巡检工作。安全检查责任不落实，未能及时发现并消除维修皮带跑偏作业的安全隐患。对事故的发生负有管理责任。建议由下金煤业有限责任公司根据企业内部管理规定给予经济处罚。
    （五）钱世明，下金矿采煤一队队长、当班带班管理员。现场安全管理不到位，违章指挥，对维修作业存在的安全隐患检查不到位，未有效履行现场安全检查和监督职责。对事故的发生负有重要管理责任。建议撤销其队长职务并根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币（￥5000.00）的行政处罚。
    （六）黄频，下金矿机电部长。对该矿机电设备维修监督检查不到位，井下部分机电设备未按要求设置标志牌，事故发生后才采取补救措施。对事故的发生负有重要管理责任。建议由下金煤业有限责任公司根据企业内部管理规定给予经济处罚。
    （七）韦程胜，下金矿副总工程师、当班带班矿领导。未有效履行井下带班职责，对员工违规作业熟视无睹，未及时制止工人违章行为，对事故的发生负有重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币（￥5000.00）的行政处罚。
    （八）张胜轩，下金矿机电副矿长。对放在一起的1、2号皮带机启动按钮标识不清、未挂标志牌监管不到位。对该矿机电设备维修监督指导不到位，导致工人违规检修、违章操作机电运输设备，对事故的发生负有重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币（￥5000.00）的行政处罚。
    （九）韦广年，下金矿矿长、当班带班矿领导。未能认真履行安全生产职责，安全生产督促检查工作不到位，未及时有效消除事故隐患，以致该矿存在安全培训教育、现场管理、技术管理不到位等问题，对事故负有管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款壹万壹仟肆佰玖拾玖元人民币（￥11499.00）的行政处罚。
    （十）下金矿。安全培训教育不到位，员工安全意识淡薄，自我保安意识差；现场安全管理不到位，员工违章作业；技术管理不到位，安全技术措施针对性不强。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条、 第二十八条、第三十六条的规定，对事故负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款壹拾玖万玖仟元人民币（￥199，000.00）的行政处罚。
    六、防范措施
    （一）加强安全教育培训。下金矿要进一步加强对员工特别是特殊岗位人员的安全教育培训工作，全面提高员工的自主保安意识和安全责任意识，提高管理队伍的素质，杜绝“三违”现象。
    （二）加强现场安全管理。下金矿必须严格落实现场管理制度，加强跟班、带班管理,加强现场作业安全检查以及机电设备维修的监督检查和指导工作，及时发现和制止员工违章作业行为。
    （三）加强技术管理。下金矿要完善《安全技术措施》，补充制定皮带跑偏维修安全技术措施，使之更具针对性和可操作性。