2014年6月15日21时5分，广西环江雅京矿业有限公司雅京煤矿1号井井下31021上山切眼发生一起瓦斯窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。
    2014年6月17日,广西煤矿安全监察局牵头，组织成立了由环江毛南族自治县人民政府、县安监局、监察局、工信局、公安局、总工会组成的事故调查组，邀请环江毛南族自治县人民检察院派员参加。调查组指派广西壮族自治区矿山救援大队河池中队下井勘察现场，并提交现场勘察报告。调查组根据救护队现场勘察情况，结合证人证言及相关证据材料，综合分析，查明了事故的经过和原因，分清了事故的性质和责任，提出对事故责任人的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下：
    一、事故矿井概况
    广西环江雅京矿业有限公司雅京煤矿1号井（以下简称“雅京煤矿1号井”）位于环江毛南族自治县明伦镇境内，距县城约56公里。
    雅京煤矿1号井为9万吨/年机械化改造矿井，是雅京煤矿下辖5对矿井之一。该矿井持有《采矿许可证》，证号为C4500002011121140121679，有效期至2016年7月12日；2012年10月29日取得广西壮族自治区工业和信息化委员会《关于同意环江毛南族自治县雅京煤矿1号井机械化改造开采设计的函》（桂工信能源函〔2012〕1672号），建设工期1.5年（自2012年10月30日至2014年4月30日）；2012年12月26日取得广西煤矿安全监察局《关于环江毛南族自治县雅京煤矿1号井机械化改造项目安全设施设计的批复》（桂煤安监察字〔2012〕25号）；2014年5月27日取得广西壮族自治区工业和信息化委员会《关于同意广西雅京矿业有限公司雅京煤矿1号井机械化改造延长建设工期的函》（桂工信能源〔2014〕761号），同意其机械化改造工期自2014年4月30日延长至2014年10月30日。矿井机械化改造手续齐全。
    2014年4月29日，环江毛南族自治县人民政府下达《环江毛南族自治县人民政府关于责令广西环江雅京矿业有限公司停工整顿的通知》（环政发〔2014〕13号），责令雅京煤矿所有矿井停工整顿，进行地面环保设施建设。停工整顿期间，雅京煤矿1号井每天安排一个班3人（带班领导、瓦斯检查员、安全检查员各1 名）下井抽水。          
    2014年6月3日10时左右，雅京煤矿1号井矿区范围内出现强降雨和雷电天气，雷电将1号井变压器、避雷器击穿，造成矿井供电异常，致使矿井安全监控系统数据接口及电脑主机、人员定位系统数据接口及电脑主机损坏，矿方人员经过5天简单维修后仍无法排除故障。由于强降雨造成矿区公路大面积塌方，直至6月13日矿区公路才恢复通行，1号井才得以将出现故障的安全监控系统设备、人员定位系统设备寄往厂家维修。事故发生时，矿井安全监控系统、人员定位系统处于瘫痪状态。
    发生事故的31021上山切眼于2014年2月开掘，计划贯通3051下山回风巷，后由于掘进方向出错，矿方停止该切眼掘进，在3102回风巷另行开口掘进31022上山切眼贯通回风巷。31021上山切眼在矿井生产及停工整顿期间，没有打上栅栏或密闭。
    雅京煤矿1号井《巷道贯通及盲巷管理制度》规定：“所有盲巷必须打上栅栏，挂上警标和瓦斯检查牌板；未经通风、安全部门许可，任何单位、个人不得擅自打开盲巷栅栏进入里面。”
    二、事故发生及抢险经过
    2014年6月15日17时35分，1号井副井长吴发祥、瓦斯检查员吴发勇、安全检查员闵世林3人下井抽水。
    17时45分，3人到达井下抽水点开始抽水，吴发祥、吴发勇负责抽水作业，闵世林在旁边陪同。约19时，闵世林离开抽水点，没有说明去向。20时50分，抽水工作完成，吴发祥、吴发勇升井，井口检身员孔祥勋发现3人下井只上来2人，就告诉吴发祥闵世林尚未升井，吴发祥、吴发勇立即下井找人。21时5分，吴发祥、吴发勇在31021上山切眼距离切眼口约8米处发现闵世林，朝其呼唤无反应后，吴发祥拆开给3102回风巷尾巷通风的风筒，将风往闵世林处引，2人立即进入切眼救人。在将闵世林抬到距离切眼口约2米处时，因体力不支，2人放下闵世林，吴发祥赶往车场电话通知井口检身员孔祥勋，要求派人下井救援，吴发勇在上山切眼口附近的3101运输石门中休息。
    21时10分，地面的新工人周仕强、郑必强、杨燕飞获取求援信号后，急忙下井救援。21时25分，周仕强、郑必强、杨燕飞、吴发祥、吴发勇将闵世林装上矿车推入井底车场，吴发祥、吴发勇负责发送提升信号，周仕强、郑必强、杨燕飞先行升井。周仕强、郑必强、杨燕飞走到井筒中部时，体力不支，郑必强通过中部车场电话通知地面放下矿车将他们提升出井，21时35分，周仕强、郑必强、杨燕飞出井，矿方立即将他们送往河池市民族医院诊治。21时40分，闵世林被提升出井，1号井投资人张建华立即将其送往河池市民族医院抢救。经医院检查确认，闵世林已经死亡，周仕强、郑必强、杨燕飞3人因身体不适留医检查治疗，事故调查时3人的体质已经恢复，准备出院。
    根据广西壮族自治区矿山救援大队河池中队《广西环江雅京矿业有限公司1号井“6.15”事故现场勘察报告》，31021上山切眼已经掘进约70米，在距离切眼口8米的风筒口测得气体浓度为CH₄:0.5%,O₂:17.5%,CO₂:1.2%,CO:0;距切眼口22米处测得气体浓度为CH₄:4%,O₂:10%,CO₂:2%,CO:0;距切眼口30米处测得气体浓度为CH₄:48%,O₂:5%,CO₂:2%,CO:18PPm。
    事故调查时发现，事故当班吴发祥、吴发勇、闵世林3下井抽水时均携带便携式甲烷检测仪。周仕强、郑必强、杨燕飞3人于6月10日到矿，尚未参加岗前培训；在获取求援信号后， 3人未携带任何自救设备，拿手电筒下井进入盲巷救人。
    死者闵世林，男，34岁，四川省邛崃市油榨乡堰坪村6组人，2008年到矿工作，事发时任雅京煤矿1号井安全检查员，持有煤矿安全作业特种作业操作证，证号为T510130198001095671，有效期至2018年11月30日。
    三、事故原因及性质
    （一）直接原因
    闵世林擅自进入瓦斯超限的盲巷，缺氧窒息死亡。
    （二）间接原因
    1.盲巷管理不到位。31021上山切眼在生产及停工整顿期间停风后，造成瓦斯积聚，矿方未及时打上栅栏，也未按《煤矿安全规程》第一百四十条的规定在24小时内予以封闭。
    2.安全教育培训不到位。安全检查员闵世林安全意识淡薄，擅自进入长期停风的31021上山切眼盲巷。
    3.现场管理不到位。带班副井长吴发祥在明知井下有盲巷未密闭的情况下，未能加强对所带员工的教育和管理，及时制止闵世林违章冒险行为。
    4.应急管理不到位，员工应急处置能力差。发现闵世林被困盲巷后，吴发祥、吴发勇没有报告地面，直接给盲巷送风并进入救人，后因体力不支而中断；地面3名新工人接到求援信号后，未携带任何自救设备，拿手电筒下井进入盲巷救人。
    （三）事故性质
    经调查分析认定，本次事故是由于雅京煤矿1号井盲巷管理不到位，安全教育培训不到位，现场管理不到位，应急管理不到位，员工擅自进入盲巷造成的责任事故。
    四、对事故责任单位、责任人员的责任认定和处理建议
    （一）闵世林，雅京煤矿1号井安全检查员。安全意识淡薄，擅自进入长期停风的盲巷，导致窒息死亡，对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
    （二）吴发祥，雅京煤矿1号井副井长，负责矿井生产日常管理工作，事故当班井下带班领导。在明知井下有盲巷未密闭的情况下，未能加强对所带员工的教育和管理，及时制止闵世林违章冒险行为，现场管理不到位，违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全监管总局令第33号）第九条的规定，对事故的发生负有重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予吴发祥罚款陆仟元人民币（￥6，000.00)的行政处罚。
    （三）姜泽文，雅京煤矿1号井副井长,负责矿井安全和通风日常管理工作。盲巷管理不到位，对长期停风的31021上山切眼盲巷未及时组织密闭，对事故的发生负重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予姜泽文罚款陆仟元人民币（￥6，000.00)的行政处罚。
    （四）张林，雅京煤矿技术负责人，负责矿井技术管理和“一通三防”工作。作为矿井技术负责人，未能有效组织和督促有关部门落实矿井“一通三防”管理制度和措施，对事故的发生负有重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予张林罚款陆仟元人民币（￥6，000.00)的行政处罚。
    （五）成厚才，雅京煤矿1号井副井长，负责全矿安全管理及督查、监督，制定并监督实施安全管理制度。安全管理和监督工作不到位，对31021上山切眼长期停风造成瓦斯积聚的事故隐患没有督促有关部门人员及时整改，对事故的发生负重要管理责任。鉴于雅京煤矿1号井在1年内发生2起一般生产安全责任事故，根据《煤矿安全培训规定》（国家安全监管总局令第52号）第四十二条的规定，责令成厚才参加复训；经复训考核合格的，方可重新上岗；经复训考核不合格的，暂停其上岗资格。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予成厚才罚款陆仟元人民币（￥6，000.00)的行政处罚。
    （六）张建祥，雅京煤矿1号井井长。作为1号井主要负责人，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，加强员工安全教育培训和应急知识培训，督促通风部门及时密闭长期停风的盲巷，违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，对事故的发生负主要管理责任。鉴于雅京煤矿1号井在1年内发生2起一般生产安全责任事故，根据《煤矿安全培训规定》（国家安全监管总局令第52号）第四十二条的规定，责令张建祥参加复训；经复训考核合格的，方可重新上岗；经复训考核不合格的，暂停其上岗资格。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予张建祥罚款壹万叁仟伍佰元人民币(￥13，500.00)的行政处罚。
    （七）吴广坤，广西环江雅京矿业有限公司雅京煤矿矿长。作为广西环江雅京矿业有限公司雅京煤矿安全生产第一责任人，对管辖矿井安全检查督促不到位，矿井安全管理基础薄弱，安全教育培训不到位，现场管理不到位，应急管理不到位，《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》未能落到实处，对事故的发生负有重要管理责任。鉴于广西环江雅京矿业有限公司雅京煤矿在1年内发生2起一般生产安全责任事故，根据《煤矿安全培训规定》（国家安全监管总局令第52号）第四十二条的规定，责令吴广坤参加复训；经复训考核合格的，方可重新上岗；经复训考核不合格的，暂停其上岗资格。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予吴广坤罚款陆仟元人民币（￥6，000.00)的行政处罚。
    （八）广西环江雅京矿业有限公司雅京煤矿1号井，盲巷管理不到位，安全教育培训不到位，现场管理不到位，应急管理不到位， 31021上山切眼存在的事故隐患未及时排除，安全生产条件不完善，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十六条的规定，对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予广西环江雅京矿业有限公司雅京煤矿1号井罚款壹拾玖万玖仟元人民币(￥199，000.00)的行政处罚。鉴于雅京煤矿1号井不具备法人资格，上述罚款由广西环江雅京矿业有限公司雅京煤矿承担。
    五、防范措施
    （一）加强安全教育培训。要强化井下作业人员的全员教育培训，增强矿井主要负责人、管理人员及广大职工的安全意识和对事故的畏惧感，必须向井下从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险有害因素、防范措施以及事故应急措施，提高员工应急处置能力和自我保安意识。
    （二）加强矿井“一通三防”工作。煤矿主要负责人（法人、投资人）对矿井瓦斯治理负第一责任，要保证瓦斯治理的经费投入和机构人员保障；矿井技术负责人必须担负起瓦斯治理工作的技术责任，认真组织制定并落实“一通三防”专项措施，确保通风系统安全可靠。必须从采掘生产管理上采取措施，防止瓦斯积聚，一旦发生瓦斯积聚时，必须及时处理。井下临时停工停风的地点，必须切断电源，设置栅栏，揭示警标，禁止人员进入。停工区内瓦斯或二氧化碳浓度达到3%或其它有害气体浓度超标不能立即处理时，必须在24小时内封闭完毕。
    （三）加强现场安全管理。矿井安全管理人员对矿井安全生产状况要进行经常性检查，发现问题和隐患要及时处理。带班矿（井）领导要加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况，及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章冒险行为。
    （四）加强应急管理，提高员工应急处置能力。要制定完善年度灾害预防和处理计划，制定并适时修订事故应急预案，完善应急救援制度，明确事故或紧急状态下防范避灾、救灾措施和处置程序，并组织员工培训学习。要定期开展事故应急演练，使员工掌握在事故或紧急状态下基本逃生、求生技能，在抢险救援过程中有效开展自救互救，提高应急处置能力，杜绝冒险施救、盲目施救行为发生。