2014年8月29日8时,广西合丰能源开发有限公司河里平峒井+35南回风下山发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失81.4万元。
    2014年8月29日,广西煤矿安全监察局牵头,成立了由合山市人民政府及合山市监察局、安监局、经贸局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组，并邀请合山市检察院派员参加。调查组经过现场勘察，查阅资料,询问证人,综合分析,查明了事故的经过和原因，分清了事故的性质和责任，提出对事故责任人的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下：
    一、事故矿井概况
    广西合丰能源开发有限公司河里平峒井(以下简称“河里平峒井”)位于合山市河里乡。
    河里平峒井和河里樟村井原为合山煤业有限责任公司八矿所属矿井，均开采急倾斜煤层。2011年7月2日，合山煤业有限责任公司八矿樟村井发生重大溃浆溃水事故，受此影响，河里平峒井停产停工，矿井被水淹没，2014年1月前一直未复工。
    河里平峒井原为证照齐全的生产矿井，采矿许可证证号：C4500002010121120103063，有效期至2018年12月31日。安全生产许可证编号：（桂）MK安许证字〔2005〕006Y2，有效期为2011年6月7日至2014年6月6日。矿井配备有矿长、生产副矿长、安全副矿长（兼安监站长）、机电副矿长、通风副矿长和总工程师，安全管理机构设有生产科、安全科、通风科、机电科和调度室等，安全管理人员配备到位。
    2011年，河里平峒井申请机械化改造，2013年11月12日，广西壮族自治区工业和信息化委员会《关于同意广西合山煤业有限责任公司河里平峒井机械化改造设计的函》（桂工信能源〔2013〕1574号），批准该井机械化改造开采设计；2013年12月24日，广西煤矿安全监察局《关于广西合山煤业有限责任公司河里平峒井机械化改造项目安全设施设计的批复》（桂煤安监察〔2013〕35号），审查通过其安全设施设计，矿井机械化改造手续齐全。
    2013年11月21日，经合山煤业有限责任公司申请，合山市安全生产委员会以《关于广西合山煤业有限责任公司关于恢复八矿河里平峒井的报告的批复》（合安委字〔2013〕40号，同意该井恢复生产前的安全隐患整改。2013年年底，合山煤业有限责任公司将河里平峒井移交广西合丰能源开发有限公司管理。
    2014年1月15日，河里平峒井开始抽排水，2014年7月下旬排水至矿井-200水平（矿井最低开采水平），此后，矿井逐步恢复排水系统、供电系统、通风系统及安全监控系统。事故发生时矿井正在进行-20水平密闭墙施工、+35水平风巷掘进和各水平巷道的清理工作。
    发生事故的+35南回风下山为旧裸巷，开掘日期不详。巷道岩性为煤岩巷道，顶、底板为岩性较稳定完整的灰岩，煤厚0.3～0.5m，岩石厚度1.0～1.5m。2014年8月12日开始自上往下清理。
    《+35南回风下山清理安全技术措施》规定：作业点施工必须有一个工区管理人员在场，矿必须有一名管理人员在场负责，施工人员必须服从管理人员指挥，不能蛮干和违章作业；所有施工人员必须严格执行敲帮问顶制度，进行清理前必须先敲掉工作地点顶帮危矸活石再作业。
     二、事故发生经过
    2014年8月29日6时20分，河里平峒井黄锡祥工区副工区长黄锡奎在井口派班，安排刘明团（班长）、刘仕福、黄中全3 人到+35南回风下山清理巷道。6时25分，刘明团带领刘仕福、黄中全下井作业，黄锡奎以及早班带班领导徐宏军在地面参加例行调度会，没有同时下井。
    清理作业点的准备空车、清碴和装碴、提升重车等工作均由3人完成。他们到达作业地点后，在没有敲帮问顶也没有检查确认安全的情况下就开始清碴工作。8时左右,刘明团班组装满第一车碴，刘明团、刘仕福到+35南回风下山上部车场提升重车，放空车后又到清理点准备继续装碴。当刘明团、刘仕福回到清理点时，发现清理点顶板脱落，黄中全被压在石头下面。刘明团、刘仕福立即翻开石头，将黄中全救出，同时向地面调度员报告。
    接到事故报告后，正在参加调度会的矿井领导、安全管理人员和工区负责人立即中止开会，分头行动开展救援工作。9时20分，黄中全被送上地面，医务人员检查确认，黄中全已经死亡。
    事故现场勘察时发现，+35南回风下山沿煤层掘进，巷道坡度15°，顶板平整，煤层紧贴顶板，煤厚0.3～0.5m，开掘时巷道两帮采用零星坑木点柱支护 ，长期被水浸泡后木支柱已腐烂。事故地点位于自上山口往下72 m处，巷道在此处通过构造带，坡度变小，顶板有开裂或离层现象。事故地点巷道断面净宽×净高=2.2m×1.2m。脱落的石头已经碎成两块，尺寸分别为1.43m×0.9m×0.2m和0.9m×0.5m×0.2m，周边放置有铁铲、锄头、钢钎、泥箕等清碴工具。
    事故调查时发现，由矿井领导、安全管理人员及工区负责人参加的例行调度会7时50分开始，事发时调度会正在进行，工区负责人黄锡奎、带班矿领导徐宏军参加上述会议，安全检查员、瓦斯检查员正在上班的路上。河里平峒井矿领导下井带班按一天三班8小时制安排，夜班0时至8时，早班8时至16时，中班16时至24时。
    死者黄中全,男,汉族,小学文化,1968年1月2日生,广西博白县黄凌镇凌清村人。2012年～2014年7月在合山煤业有限责任公司三矿工作,2014年7月17日到河里平峒井工作,参加岗前培训72学时,持有河里平峒井制发的入井证。
    三、事故原因及性质
    (一)直接原因
    黄中全在已离层的顶板下面歇息，顶板离层脱落，黄中全被砸伤致死。
    (二)间接原因
    1.安全教育培训不到位，员工安全意识差。刘明团班组在作业过程中没有敲帮问顶，黄中全思想麻痹，在已经离层的顶板下面歇息，被脱落的顶板砸伤致死。
    2.现场管理不到位。刘明团班组清理作业过程中，没有安全管理人员现场管控安全，督促作业人员落实顶板管理措施，排除事故隐患。
    3.劳动组织不合理。矿领导下井带班、安全管理人员和特种作业人员上班实行三班制，上班时间固定，而一线作业人员上班时间随意，造成管理脱节，相关管理制度如施工前安全检查、现场交接班等制度无法落实到位。
    4.矿领导下井带班制度执行不到位。当班带班矿领导徐宏军未与工人同时下井，事发前后均未到过事故现场。
    5.对顶板管理重视不够。相关顶板管理制度、措施执行不到位，旧巷使用前未进行安全鉴定。
    （三）事故性质
   经调查认定，本次事故是一起责任事故。
    四、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
    （一）黄中全，河里平峒井井下采掘工。思想麻痹，安全意识差，在没有采取任何安全措施的情况下，在离层的顶板下面歇息，被突然垮落的顶板砸伤致死，对事故的发生负直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议不再追究责任。
    （二）刘明团，河里平峒井采掘班组长。在巷道清理作业过程中没有尽到安全管理责任，没有执行敲帮问顶制度，未有效督促本班组人员做好安全防范工作，对事故的发生负主要责任。建议由广西合丰能源开发有限公司根据内部管理规定给予刘明团相应处罚。
    （三）黄锡奎，河里平峒井黄锡祥工区副工区长。安全管理不到位，对本工区安全生产工作检查督促不到位,员工未按照《+35南回风下山清理安全技术措施》管理顶板，对事故的发生负主要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处以黄锡奎罚款伍仟元人民币（￥5，000.00)的行政处罚。
    （四）徐宏军，河里平峒井副总工程师，当班井下带班矿领导。矿领导下井带班制度执行不到位，未与工人同时下井，对井下作业地点巡视检查不到位，违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全监管总局令第33号）第五条、第九条的规定，对事故的发生负重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处以徐宏军罚款伍仟元人民币（￥5，000.00)的行政处罚。
    （五）兰永勤，河里平峒井副矿长，分管矿井生产管理和现场管理工作。生产、现场管理不到位，顶板管理制度、措施落实不到位，对事故的发生负重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处以兰永勤罚款伍仟元人民币(￥5,000.00)的行政处罚。
    （六）蒋剑平，河里平峒井副矿长、安监站站长，分管矿井安全管理工作。对员工安全教育培训不到位，安全监督管理不到位，对事故的发生负重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处以蒋剑平罚款伍仟元人民币（￥5，000.00)的行政处罚。
    （七）黄梦年，河里平峒井矿长，负责矿井全面工作。未有效履行安全生产第一责任人职责,对本单位安全生产工作督促检查不够，劳动组织不合理，矿领导下井带班制度执行不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定, 对事故的发生负领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处以黄梦年罚款玖仟元人民币(￥9，000.00)的行政处罚。
    （八）河里平峒井，安全生产管理不到位，现场管理不到位，劳动组织不合理，矿领导下井带班制度执行不到位，+35南回风下山清理作业点存在的事故隐患未被及时排除，安全生产条件不完善，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,对事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处以河里平峒井壹拾伍万元人民币(￥150，000.00)的行政处罚。
    五、防范措施
    （一）加强员工的安全教育培训，提高员工安全素质和自我保安意识,杜绝违章冒险作业。
    （二）落实现场管理制度，安全管理人员和班组长必须坚持作业现场带班，加强现场安全检查和监控，严格按照安全规程、作业规程和操作规程组织生产，从严查处“三违”行为。
    （三）规范劳动组织管理，必须在确保相关安全管理制度能有效落实的前提下合理安排上班时间和劳动组织。矿领导、安全管理人员及特种作业人员上班下井时间要统一，杜绝员工随意确定上班时间和两班交叉作业现象。
    （四）落实矿领导下井带班制度，每班必须有矿领导带班下井，并与工人同时下井、同时升井。下井带班矿领导要加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况，及时发现和组织消除事故隐患和险情，制止违章违纪行为。
    （五）重视和加强顶板管理，落实顶板管理制度、措施，原有旧裸巷必须经矿总工程师组织鉴定确认没有安全隐患后方可继续利用。整修原有旧裸巷必须按批准的维修措施进行支护。