2023年11月26日21时46分左右，广西罗城伟隆煤业有限公司北崖煤矿（以下简称北崖煤矿）2106采煤工作面切眼掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失198.006万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，国家矿山安全监察局广西局依法牵头组织罗城仫佬族自治县人民政府、县公安局、应急管理局、工信和商务局、自然资源局、总工会等部门成立北崖煤矿“11·26”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并邀请罗城仫佬族自治县纪委监委派员参加，同时委托湖南煤矿安全监察局安全技术中心对事故进行了技术鉴定，编制了技术鉴定报告。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、技术鉴定、调查取证、查阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故发生单位基本情况
（一）事故煤矿概况。
北崖煤矿位于罗城仫佬族自治县四把镇新印村。2007年由广西罗城伟隆煤业有限公司鸿发煤矿九对矿井重组而成，经济性质为民营企业，证照齐全有效，正常生产矿井，核定生产能力为9万吨/年。安全管理机构设置和特种作业人员配备符合国家规定，但未配备专职掘进技术员、地测技术员、通风技术员。
该矿矿区面积1.0195K㎡，采用斜井开拓，单一煤层开采，分为+180m、+120m两个水平，共两个采区（一采区、二采区），采煤工作面采用走向长壁式开采，使用截煤机落煤、全部垮落法管理顶板，掘进工作面采用炮掘。目前一采区已回采结束，二采区正在采掘，掘进工作面共有4个：即2106采煤工作面切眼掘进工作面、2106工作面风巷掘进工作面（维修）、二采区运输下山岩巷掘进工作面、二采区回风下山掘进工作面。
（二）事故煤矿上级公司概况。
广西罗城伟隆煤业有限公司于2006年成立，其名下有28对矿井，法定代表人为汪家元。2019年6月24日该公司法定代表人更名为曹德权，2020年其公司名下只有两对矿井：即北崖煤矿、北陵山煤矿一号井，其余均按国家规定关闭退出。2022年北陵山煤矿一号井已从公司分离出来，另成立新的公司，现公司名下只有北崖煤矿。据该公司法定代表人曹德权称，其多次要求不再担任董事长，但因原已关闭26对矿井的股东一直在该公司名下没有注销，加上又联系不上相关人员，致使该公司法定代表人曹德权不能变更。目前北崖煤矿正在办理采矿证变更之中，取得新采矿证后即注销广西罗城伟隆煤业有限公司。
（三）事故区域基本情况。
事故地点在该矿2106采煤工作面切眼掘进工作面巷口往上37m处。该掘进工作面沿一煤层倾向布置，设计总长122m，净断面宽2.4m、净高1m，采用2.4mπ型长钢梁配合φ80mm单体液压支柱进行支护。该切眼掘进工作面于2023年10月22日开始施工，掘进至72m处开始遇到断层构造并在断层带中掘进22m后停止作业。于是在2023年11月21日编制了《2106采煤工作面切眼过地质构造推进安全技术措施》，该措施规定将已掘进72m煤巷采用巷道式采煤法沿走向方向后退式回采22m，采用1.0m铰接梁配合φ100mm单体液压支柱进行支护，至事故发生时已回采推进了3m。
事故地点平面示意图
二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况
（一）事故发生经过。
2023年11月26日中班（16时至24时），由当班带班领导颜邦毕（矿长）带班下井，班前会安排杨相东、林有发、王敏、曹书平、蔡杨华5名作业人员到2106采煤工作面切眼掘进工作面对顶板支护进行维修加固。16时左右，5人从主斜井井口乘坐架空人车先后到达2106采煤工作面切眼掘进工作面，到达后杨相东发现该工作面巷道高约1.3m，距刮板机头约20m处连续有8副棚架歪斜不正，需要维修加固，杨相东就指挥上述4人由下往上进行加固，其中王敏和曹书平2人负责调整扶正棚架并接顶，林有发和蔡杨华2人负责搬运支护材料。20时40分，采煤队队长刘万树到达2106采煤工作面切眼掘进工作面现场，发现已加固的6副棚架已用圆木和木板接好顶，但现场接顶材料已用完，加之单体液压支柱底座陷入了底板岩层中，立即安排杨相东、林有发、蔡杨华3人到地面下放2.5m长单体液压支柱。刘万树就带领王敏、曹书平两人修理加固第7副棚架，但因材料不够，第7副棚架与顶板未背实，刘万树即到该工作面顺槽查看是否有单体液压支柱等备用材料，王敏和曹书平继续留在原地维修第8副棚架，并在第8副棚架π型梁中间增加一根单体液压支柱，当王敏将刚增加的一根单体液压支柱立好顶住π型梁时顶板就发生了垮落并发出一声巨响，王敏与曹书平就被掩埋在顶板垮落的碎矸石下。
（二）事故救援及事故报告情况。
21时46分左右，刘万树在距2106采煤工作面切眼掘进工作面刮板机头10m处听到巨响后，就立即返回2106采煤工作面切眼掘进工作面事故点查看（距巷口37m），发现顶板垮落长约5m，棚架梁柱歪斜不正，王敏与曹书平全被掩埋压在垮落的碎矸石与棚架下，并传来救命声，随后刘万树从事故点出来组织人员前往救援，在2106采煤工作面运输大巷碰到安全员费文保并安排其通知其他人员前往救援，刘万树即独自返回事故点。
21时59分，费文保在2106采煤工作面的三区段车场碰到瓦斯检查员唐纯佳，随后又在三区段交叉点碰到当班带班矿领导颜邦毕（矿长）并汇报事故情况。颜邦毕（矿长）即费文保与唐纯佳前往事故点，颜邦毕（矿长）往二采区运输下山继续组织当班人员一同赶往事故点救援。约23点10分左右，救出曹书平，曹书平受轻微伤。
23时19分，颜邦毕向调度室汇报事故情况，要求立即派人援助救援。23时20分，调度室值班员周德现向矿总工程师张海波汇报。张海波接到事故报告后，立即赶到调度室启动应急预案，联系井下带班矿领导颜邦毕（矿长），同时安排生产副矿长马灼双组织人员下井救援。
23时27分，张海波向广西罗城伟隆煤业有限公司总经理曹德权报告事故情况；曹德权立即向罗城仫佬族自治县应急管理局报告，同时向河池市救援中队、罗城仫佬族自治县医院120急救中心汇报并请求前来救援。11月27日1时12分，由救援中队中队长黄象雄带领9名队员到达北崖煤矿，2时20分到达事故点现场侦察，2时37分发现王敏，2时56分将王敏救出，4时48分将王敏抬运出井，经在井口等候的医院医生抢救，于4时52分宣告抢救无效死亡。至此，事故救援结束。
（三）善后处理情况。
事故发生后，北崖煤矿积极开展遇难者家属的安抚和善后处理工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。
（四）事故应急处置评估。
1.煤矿应急处置责任落实情况
事故发生后，北崖煤矿事故现场人员进行了先期处置，并报告事故情况，事故煤矿总工程师接到调度室值班员事故报告后，启动了应急救援预案，按照分工开展应急处置工作，采取措施组织抢救，妥善处置伤亡人员的善后事宜。但未在规定时限内向国家矿山安全监察局广西局报告事故情况，迟报了事故。
2.政府部门应急处置责任落实情况
罗城县应急管理局接到事故报告后，立即向县委、县政府报告事故基本情况，并组织县应急管理局、自然资源局、公安局、工会、经贸、医院赶赴现场开展应急处置工作，核实事故伤亡人数等有关情况，对事故煤矿采取停产整顿措施，安排专人负责后续事故信息的接收与报送工作。河池市应急管理局、国家矿山安全监察局广西局先后接到事故报告后立即派员赶赴事故现场参与事故救援工作，指导事故煤矿妥善处置伤亡人员的善后事宜。
3.评估结论
从事故应急处置总体情况看，事故煤矿启动了应急救援预案，事故现场人员先期处置及时。市县应急管理部门、县委县政府及国家矿山安全监察局广西局事故应急处置运行顺畅，善后处理工作得当。
三、事故现场勘查、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故现场勘查情况。
2106采煤工作面切眼掘进工作面下出口往上35m～40m处冒落长5m，高度1.3m，宽3.4m，伪顶已全部垮落，只见光滑平整的直接顶，现场采用单体液压支柱配π型钢梁支护，梁长2.4m，采用“二梁四柱”控顶，用方木和木板接顶，所有单体液压支柱直接架在底板上且未“穿鞋”，单体液压支柱底座陷入了底板岩层中，现场共连续推垮5副棚架（包括事故当班已维修的第7、第8副棚架、切眼通往回风巷方向未维修的3副棚架），同时还造成事故当班已维修好的第4、第5、第6副棚架向切眼开口方向倾斜，切眼下段还有多根支柱歪斜不正、不迎山。在救出王敏位置，有一根倒伏（第8副棚架）单体液压支柱、一根（第8副棚架）π型梁和救援用的工具，巷道底板有明显抢救出矸留下的凹痕。
（二）人员伤亡和直接经济损失情况。
本次事故造成1死1伤。死者左胸前、右胸前多处发生骨折，左胫腓骨上段粉碎性骨折，伤者为肩臂轻微疼痛。直接经济损失198.006万元，其中事故罚款74.006万元，补助及救济费用100万元，丧葬及抚恤费用等24万元。
四、事故类别分析
通过现场勘查、调查取证分析认定,本起事故为顶板事故。
五、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因。
由于2106采煤工作面切眼掘进工作面受断层影响，顶板破碎压力大，造成该处连续有8副棚架歪斜不正，事故当班作业人员在维修扶正到第7副棚架因接顶材料用完未接顶的情况下，直接向前维修扶正第8副棚架时顶板突然垮落，导致死亡1人受伤1人。
（二）间接原因。
1.技术管理不到位。明知巷道式采煤法是国家明令禁止使用的采煤工艺，但编制的《2106采煤工作面切眼过地质构造推进安全技术措施》还是采用巷道式采煤法采煤，且措施中未明确单体液压支柱初撑力以及维修加固歪斜棚架、伪顶破碎易冒落应采取的有效对策措施等内容，缺乏可操作性，也未编制回采作业规程。
2.顶板管理不到位。一是未按《矿井顶板管理综合制度》规定对2106采煤工作面切眼掘进工作面顶板分级管理，未组织作业人员对作业点顶板存在的安全隐患进行研究分析并及时消除安全隐患，对现场违规作业不纠正不制止。二是未按《矿井顶板管理综合制度》规定，对2106采煤工作面切眼掘进工作面进行矿压观测，未定期分析顶板活动规律，也未制定切实可行的安全技术措施。三是未按《2106采煤工作面切眼过地质构造推进安全技术措施》规定，在2106采煤工作面切眼掘进工作面使用金属铰接顶梁，在底板松软时要对单体液压支柱“穿鞋”，致使支护的单体液压支柱底座均陷入底板松软岩层中。
3.现场安全管理不到位。一是2106采煤工作面切眼掘进工作面液压泵站乳化液无乳化油，单体液压支柱压力未进行检测和记录。二是未在作业现场配足支护材料，在维修到第7副棚架因接顶材料用完未接顶的情况下，紧接着修第8副棚架，出现空顶作业。三是未按《2106采煤工作面切眼过地质构造推进安全技术措施》规定对风险大的作业点实行盯守，事故发生时只有两名作业人员在场维修支架。事故当班安全员、带班矿领导均发现该切眼过地质构造带顶板破碎容易垮落，而未及时采取有效的支护措施，未在现场盯守作业人员维修支架，未能制止作业人员违规冒险作业行为。
4.员工安全意识淡薄，冒险蛮干。一是事故当班作业人员维修扶正的单体液压支柱均未按规定“穿鞋”，致使支柱底座陷入底板松软岩层中。二是事故当班作业人员在维修到第7副棚架时因接顶材料用完未接顶的情况下，直接向前维修加固第8副棚架，出现空顶作业，冒险蛮干。
5.企业主体责任落实不到位。一是事故煤矿安全教育培训流于形式，员工安全意识淡薄，自保互保能力差，冒险蛮干。二是事故煤矿编制的《2106采煤工作面切眼过地质构造推进安全技术措施》采用国家明令禁止使用的采煤工艺，且措施不完善，可操作性不强。三是上级公司对事故煤矿存在的“五职”矿长不按要求履行职责、专业技术人员配备不足、采用国家明令禁止使用的采煤工艺等问题失管失察。
（三）事故性质认定。
经调查认定，本起事故是一起因顶板突然垮落造成的一般生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
王敏，男，当班支护工。安全意识淡薄，冒险蛮干，在维修扶正到第7副棚架因接顶材料用完未接顶的情况下，违规直接向前维修扶正第8副棚架，空顶作业，导致顶板垮落，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，不予追究责任。
曹书平，男，当班支护工。安全意识淡薄，冒险蛮干，在维修扶正到第7副棚架因接顶材料用完未接顶的情况下，违规直接向前维修扶正第8副棚架，空顶作业，导致顶板垮落，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中受伤，不再追究责任。
费文保，男，事故当班井下安全员，负责井下当班作业区域安全监管工作。当班检查已发现单体液压支柱未“穿鞋”并陷入底板松软岩层中，支撑力不足，对现场违规作业不及时纠正、制止，且未在现场盯守监督并及时消除安全隐患，对事故发生负主要责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条第一款、《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第77号修正）第四十五条第（二）项之规定，建议颁发证单位贵州省能源局撤销其与煤矿安全生产有关的资格证书，国家矿山安全监察局广西局给予其警告并处罚款人民币玖仟捌佰元（¥9，800.00）的行政处罚。
曾祥元，男，安全副矿长，矿井顶板管理领导小组成员，分管生产安全、隐患排查治理等工作，负责组织顶板管理领导小组成员进行掘进、回采工作面顶板检查和顶板分析并进行隐患排查和组织制定相关措施。明知巷道式采煤法违反国家规定，还在《北崖煤矿2106采煤工作面切眼过地质构造推进安全技术措施》上签字同意，对该措施规定的相关安全措施督促落实不力；未按《矿井顶板管理综合制度》规定对2106采煤工作面切眼掘进工作面顶板分级管理，未及时消除安全隐患，对事故发生负重要责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议颁发证单位百色市应急管理局暂扣其与煤矿安全生产有关的资格证书5个月、国家矿山安全监察局广西局给予其处上一年年收入百分之三十的罚款计人民币壹万叁仟陆佰伍拾元（¥13650.00）的行政处罚。
马灼双，男，生产副矿长，矿井顶板管理领导小组成员，分管安全生产、工程质量、顶板管理工作，负责组织生产队掘进、回采、巷修工作面的顶板管理工作的实施。明知巷道式采煤法违反国家规定，还在《北崖煤矿2106采煤工作面切眼过地质构造推进安全技术措施》上签字同意，明知2106采煤工作面切眼工作面过地质构造带使用的单体液压支柱未按规定“穿鞋”和使用金属铰接顶梁，不纠正不制止，对顶板支护管理工作督促落实不力，对事故发生负重要责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议颁发证单位百色市应急管理局暂扣其与煤矿安全生产有关的资格证书6个月、国家矿山安全监察局广西局给予其处上一年年收入百分之三十五的罚款计人民币壹万伍仟陆佰壹拾元（¥15610.00）的行政处罚。
张海波，男，总工程师，矿井顶板管理领导小组副组长，负责矿井安全生产技术管理全面工作，负责制定顶板管理制度、编制审核安全技术措施，并对顶板隐患、事故进行排查分析、组织制定相关措施。明知巷道式采煤法违反国家规定，仍违规主持编制《北崖煤矿2106采煤工作面切眼过地质构造推进安全技术措施》采用巷道式采煤法，且措施中未明确单体液压支柱初撑力及维修加固歪斜棚架、伪顶破碎易冒落应采取的有效对策措施等内容，缺乏可操作性，也未编制回采作业规程，对事故发生负主要责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议颁发证单位贵州省能源局吊销其与煤矿安全生产有关的资格证书，国家矿山安全监察局广西局给予其处上一年年收入百分之四十五的罚款计人民币贰万柒仟元（¥27000.00）的行政处罚。
颜邦毕，男，矿长，矿井顶板管理领导小组组长，事故当班井下带班矿领导。负责北崖煤矿安全生产管理全面工作，是安全生产第一责任人；全面负责顶板管理工作，是矿井顶板管理第一责任人。未按规定履行安全生产第一责任人的职责，未按规定配备煤矿专业技术人员，未按规定履行带班职责到位，明知该矿2106采煤工作面切眼掘进工作面采用巷道式采煤法采煤违反国家规定，不制止不纠正；明知2106工作面切眼过地质构造带顶板破碎容易垮落，风险大，仍未安排专人盯守，事故发生时只有2人在场违规冒险作业，对事故发生负主要责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议颁发证单位贵州省能源局吊销其与煤矿安全生产有关的资格证书，国家矿山安全监察局广西局给予其处上一年年收入百分之四十的罚款计人民币贰万肆仟元（¥24000.00）的行政处罚。
李伦平，男，伟隆公司北崖煤矿驻矿副总经理，北崖煤矿股东全权委托担任北崖煤矿负责人，代表股东驻矿负责具体事务，主持煤矿全面工作。全面落实煤矿主体责任不到位，对相关人员履行岗位职责不到位、未按规定配备煤矿专业技术人员等问题失管失察，明知2106采煤工作面切眼掘进工作面采用巷道式采煤法采煤违反国家规定，存在重大事故隐患仍违规冒险组织作业，对事故发生负主要责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议颁发证单位百色市应急管理局吊销其与煤矿安全生产有关的资格证书、给予其处上一年年收入百分之四十的罚款计人民币贰万肆仟元（¥24000.00）的行政处罚。
曹德权，男，罗城伟隆煤业有限公司法定代表人。作为北崖煤矿上级公司法定代表人，对北崖煤矿监督管理不力，对北崖煤矿存在的“五职”矿长不按要求履行职责、安全管理人员配备不足、国家明令禁止的采煤工艺等问题失管失察，对事故发生负领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议国家矿山安全监察局广西局给予其处上一年年收入百分之四十的罚款计人民币贰万陆仟元（¥26000.00）的行政处罚。
北崖煤矿，主体责任不落实到位，安全教育培训流于形式，员工安全意识淡薄，自保互保能力差，冒险蛮干；专业技术人员配备不足，未配备专职掘进技术员、地测技术员、通风技术员；采用国家明令禁止使用的采煤工艺编制《2106采煤工作面切眼过地质构造推进安全技术措施》且措施不完善、可操作性不强；违规冒险组织作业。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议给予其罚款陆拾万元人民币（¥600,000.00）的行政处罚。
七、事故防范措施
（一）深刻吸取事故教训，倒逼事故责任煤矿关闭退出。北崖煤矿要按照2024年1月13日给国家矿山安全监察局广西局《关于广西罗城伟隆煤业有限公司北崖煤矿关闭退出的报告》和2024年1月12日罗城县人民政府给国家矿山安全监察局广西局《关于广西罗城伟隆煤业有限公司北崖煤矿“11·26”顶板事故调查报告意见的复函》进行关闭退出。关闭退出前，北崖煤矿要制定关闭退出工作方案、安全技术措施，报罗城县人民政府及其应急管理局审查，并严格组织实施。一是停止井下除通风、排水、瓦斯检查、安全监控系统维护、密闭等日常保安之外的一切采掘生产活动，井下撤除作业时，必须严格落实矿领导下井带班制度，加强现场安全管控。二是严禁将设备设施撤除作业对外发包转包。三是关闭退出前要保障安全监控系统、人员位置监测系统、每个井口视频监控等系统运行正常；主要通风机停止运行前，必须对所有井筒实施永久密闭，杜绝无关人员擅自进入未通风或通风不良的井下巷道。
（二）严格落实政府及部门监管责任，消除监管盲区。一是罗城县人民政府要监督北崖煤矿关闭退出期间的安全管理工作，督促北崖煤矿制定并落实关闭退出工作方案和相应一系列安全技术措施的落实，监督入井人数及安全措施到位，及时在政府网站发布北崖煤矿关闭退出公告，确保北崖煤矿彻底关闭退出。二是罗城县应急管理、自然资源、公安、供电等部门要安排专人驻矿盯守，禁止无关人员入井、禁止采掘生产活动、禁止使用（供应）火工品、限制供电等管控措施，确保北崖煤矿关闭退出安全。
附件：1-1.医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》
1-2.公安部门出具的《尸体检验报告书》
1-3.广西罗城伟隆煤业有限公司北崖煤矿“11·26” 顶板事故技术鉴定报告
广西罗城伟隆煤业有限公司北崖煤矿
“11·26”顶板事故调查组
2024年2月5日
